Lægeløftet i samspil med lovgivningen. Hvad kan vi gøre for at synliggøre sammenhængskraften mellem de respektive fageti

1. Lægeløftet i samspil med lovgivningen. Hvad kan vi gøre for at synliggøre sammenhængskraften mellem de respektive fagetiske regelsæt? Fagdag DSR om Klinisk Etiske Komitéer 2.Februar 2012 Mogens K. Skadborg Overlæge, Respirationscenter Vest exam. art. (filosofi), MEVO (Master i Etik og Værdier i Organisationer)

2. Lægeløftet Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved detløfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskersgavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.

3. Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007 • Begrundet i lægeløftets bærende værdier gennem snart 200 år, fremsætter Lægeforeningen i anledning af foreningens 150 års jubilæum, en Sundhedspolitisk Erklæring, der bekender sig til de rettigheder som bør gives samfundet og dets borgere. • De bærende etiske værdier for lægestanden der således er afledt af lægeløftet og ovenstående rettigheder er: • Hjælpepligt, Faglighed, Selvbestemmelse, Retfærdighed og Troværdighed • Det er Lægeforeningens målsætning, at disse etiske værdier skal blive og forblive fremherskende i virket som læge, og at samfundet, herunder det politiske system, vil understøtte disse grundsætninger.

4. Alle har ret til lægehjælp Alle har ret til sikker behandling af høj faglig standard Høj faglighed i patientbehandlingen forudsætter investering i forskning og videreuddannelse af lægen, hvorved der skabes mulighed for faglig udvikling ”efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber til samfundets og mine medmenneskers gavn”… § 7. Personer, der har bopæl her i landet, har ret til lovens ydelser. Stk. 2. Ved bopæl forstås tilmelding til Folkeregisteret. § 8. Personer, der ikke har bopæl her i landet, har under midlertidigt ophold ret til ydelser efter bestemmelserne i § 80. [akut behandling] Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler herom samt om, at lovens ydelser helt eller delvis skal tilkomme personer, der ikke har bopæl her i landet. …”at søge sine kundskaber fremdeles udvidet”…”flid og omhu” Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

5. Alle har ret til lægefaglig rådgivning Lægen har ved lægeløftet forpligtet sig til at yde lægefaglig rådgivning. Denne rådgivning bør samfundet forpligte sig på at opsøge, når sundhedsopgaver skal løses. ”til samfundet og medmenneskers gavn” Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

6. Alle har ret til information og til at afgive samtykke til behandling eller afstå fra at give samtykke Det er ikke muligt at gavne patienten, hvis man handler imod dennes kompetente vilje. ”til … mine medmenneskers gavn” Patienters medinddragelse i beslutninger Informeret samtykke § 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19. Stk. 2. Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1. Stk. 3. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16. Stk. 4. Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende. Stk. 5. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold. § 16. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1. Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v. Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2. Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold. Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

7. Alle har ret til behandling uden skelen til deres sociale status. Samfundet og dermed patienterne, har krav på et socialt retfærdigt sundhedsvæsen. Det betyder, at lige behov for behandling stilles lige. Læger forpligtiger sig til at medvirke til, at samfundets ressourcer til lægebehandling udnyttes bedst muligt. ”samvittighedsfuld omsorg” ”uden persons anseelse” ”til samfundets og mine medmenneskers gavn”… Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

8. Alle har ret til lægens fortrolighed Patienten har ret til lægens fortrolighed. Lægen bør ikke ubeføjet åbenbare, hvad lægen i sin egenskab af læge har erfaret. Samfundet bør anerkende fortrolighedsforholdet som et afgørende samfundshensyn, som kun kan tilsidesættes med meget tungtvejende begrundelser. ..”jeg vil ikke ubeføjet åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret”.. Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

9. Alle har ret til et gennemsigtigt og vidensdelende sundhedsvæsen. Et gennemsigtigt og vidensdelende sundhedsvæsen forudsætter åbenhed og troværdighed: i læge-patientforholdet, i lægens forhold til kolleger og i lægens forhold til samfundet. Patienter har ret til adgang til kvalitetsdata og information om forebyggelse og behandling. ..”gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007

10. Sundhedsloven§ 6. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. • § 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. • § 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for • 1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, • 2) behandling af høj kvalitet, • 3) sammenhæng mellem ydelserne, • 4) valgfrihed, • 5) let adgang til information, • 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og • 7)kort ventetid på behandling.

11. Høflig men ikke nysgerrig: hvordan lægers høflighed maskerer deres eksistentielle omsorgssvigt. • ”Undersøgelsen tyder på, at den vigtigste mangel ved patientens møde med lægen, ikke er mangel på høflige manerer, men den moralske tilsidesættelse som patienterne oplever, når eksistentielle problemer ignoreres. ” • ”Forbedring af lægernes sociale og kommunikative færdigheder kan ikke løse dette moralske problem, som synes at være uløseligt bundet til moderne medicinsk praksis.” • ”Erkendelse af denne moralske tilsidesættelse, vil dog være første skridt til at minimere virkningerne heraf.” J Med Ethics 2011;37:650-654

12. Narrative (fortællingen) Selvet Tolerance Medfølelse Barmhjertighed Ønsker Værdier Udvikling Engagement … og mange flere Autonomi (selvbestemmelse) Værdighed Integritet Sårbarhed Godgørenhed Ikke-skadevolden Retfærdighed Ansvaret for den svage Elementer i et menneskes skabelse af sig selv – og den anden! Personlig skabelse Etisk skabelse

13. Livsanskuelse (menneskesyn) ”Principper” Konkrete etiske handlinger og bedømmelser Den refleksive ligevægttil ”håndtering” af etiske problemer* *Appellerer til etablering af kommunikative kontrakter mellem alle interessenter i den etiske diskurs

14. Opgaveområder for Klinisk Etiske Komitéer • Hovedopgaven for komitéerne: • er at drøfte etiske spørgsmål • ikke med det formål at angive en rigtig eller "sand" løsning, • men med det formål at sørge for en åben, kvalificeret og bred drøftelse af det etiske problem – • på baggrund af hvilken de involverede sundhedspersoner træffer den endelige beslutning. • Komitéen skal rådgive personalet på forespørgsel. • Endvidere skal komitéen være: • synlig for klinikken, • medvirke ved udarbejdelse af vejledninger på udvalgte områder • og undervise i identifikation og håndtering af etiske problemstillinger.

15. De klinisk etiske komitéer skal have til opgave • at højne kompetencen i medicinsk etiske og omsorgsetiske overvejelser. • at kunne identificere, analysere og om muligt give forslag, der bidrager til at løse etiske problemstillinger relateret til patientbehandling. • at fremme samtale og refleksion om etiske problemer og dilemmaer gennem undervisning i klinikken. • på forespørgsel at give vejledning om, hvilke overvejelser man kan gøre i forbindelse med løsningen af konkrete etiske problemer • samt være et forum, hvor sådanne kan drøftes fremadrettet og bagudrettet • at bidrage til bevidstgørelse om etiske problemer knyttet til ressourceforbrug og prioritering, • at bidrage til at patienters og pårørendes møde med sundhedsvæsenet bliver bedst muligt.

16. Hjernefunktion Hjertefunktion Leverfunktion Nyrefunktion Lungefunktion Endokrine funktioner Malign Sygdom Alder? Kombinationer af ovenstående Autonomi Værdighed Integritet Sårbarhed Godgørenhed Ikke-skadevolden Retfærdighed Ansvaret for den svage Hvilke elementer indgår i den lægelige vurdering? Prognose Andre forhold?

17. Sygeplejersker Læger Psykologer Bioanalytikere Fysioterapeuter Ergoterapeuter Jordemødre (Clairvoyante) Hvem har etiske retningslinjer?

18. Hvad kan vi gøre for at synliggøre sammenhængskraften mellem de respektive fagetiske regelsæt? • Måske mere interessant at fremme den etiske samtale i det daglige kliniske arbejde? • Etiske overvejelser som fast punkt i journalen? • Etiske dialoger som naturlig del af konferencer i afdelingen? • Fælles journalsystemer/elektronisk patientjournal med ajourførte etiske overvejelser? • Lokale idéer/afdelingsspecifikke forhold?

19. Mit løfte som ansat i sundhedsvæsenet. Efter at have påtaget mig at arbejde i sundhedsvæsenet og har erhvervet kundskaber om disse opgaver, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved løsning af mine opgaver stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i mit arbejde har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.

20. Case 1 • Lillian fik for 6 måneder siden konstateret lungecancer. Hun kom i øjeblikkelig behandling med kemoterapi, men i forbindelse med kontrol CT efter behandlingen, blev det konstateret at der nu var metastaser til binyrerne og til skelettet. Grundet problemer med smertebehandling fik Lillian bevilliget en korttidsplads i hendes hjem-kommune. • Under flere samtaler på hospitalet har Lillian og hendes datter nægtet at høre på, hvor syg Lillian er og at der beklageligvis ikke findes en kurativ behandling. Lillian har endvidere ikke ville høre tale om hun skal terminalerklæres. Hun er dog nu blevet terminalerklæret, men vil ikke acceptere dette. • Lillians tilstand forværres dag for dag og hun har ulidelige smerter. Hun bliver tilset af det palliative team, men griner af dem og de behandlingstilbud de har i forhold til en sufficient smertebehandling og ofte ender samtalerne med at hun smider dem ud af sin stue på korttidspladsen. Hendes daglige kontakt består af kontakt til 2 sygeplejersker som forsøger at hjælpe hende så godt som muligt – hun ønsker ikke hjælp fra andre. De 2 sygeplejersker har passet mange døende og er således klædt godt på fagligt. • Det dilemma, de føler, de står i, er følgende: Lillian bliver dårligere for hver dag der går og sygeplejerske kan med deres kliniske blik og deres erfaring se at hun ikke har langt igen. Hun (og hendes datter) vil dog stadig ikke acceptere at hun er syg og døende, hvilket også betyder at hun ikke vil påbegynde processen med at sige farvel til vigtige mennesker i hendes liv. Endvidere betyder det at hun ikke vil tage imod den rette smertebehandling, hvilket gør at hun lige nu lider unødigt.

21. Terminalerklæring: Lægeordineret medicin, herunder visse alternative præparater Hjemmesygepleje og hjemmehjælp Sondemad (60 % i tilskud) Ernæringsprodukter, f.eks. proteindrikke (60 % i tilskud) Nødvendige sygeplejeartikler Kropsbårne hjælpemidler (fx bleer) Hjælpemidler (badetaburet, plejeseng m.m.) Ekstra vask af tøj og sengelinned Tilskud til psykologbistand Fysioterapi Terminalerklæring udstedt mod patientens vilje? Ønsker ikke at tale om prognose? [Sundhedsloven:§ 16. Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.] Ulidelig: om smerte, pine, trængsler, anstrengelser eller om noget modbydeligt, ubehageligt, generende: som man (næsten) ikke kan udholde. Er patienten habil? Hjernemetastaser? ”…vil dog stadig ikke acceptere at hun er syg og døende…” Skal man acceptere det? Hvordan skal man acceptere det? Andre der kan hjælpe? Sjælesorg, psykolog/psykiater? Andre pårørende? Eksistentielle smerte ved afsked – er der en formel for det? Lidelsens privathed? Personalets lidelse ved at se lidelsen? ”…ikke vil tage imod den rette smertebehandling, hvilket gør at hun lige nu lider unødigt”.: Er lidelse unødig? Hvem afgør det? Kommentarer til Case 1

22. Case 2 – del 1 • Det drejer sig om en familie, som sundhedsplejersken lærer at kende, da de har fået deres 1. barn. Mor er 24 år og nyuddannet pædagog. Efter sin fødsel bliver hun hjemmegående husmor. Far er 26 år og har fået arbejde som advokat efter sin uddannelse. Deres netværk er sparsomt – kvindens mor bor i nærheden. • Barnet fødes efter en hård og kaotisk fødsel, mor får ammeproblemer, udskrives hurtigt fra barselsafdelingen efter eget ønske. • Mor får tidligt symptomer på fødselsdepression. Hun kommer i medicinsk behandling og har samtaler hos en psykolog. Der er god støtte og kontakt til sundhedsplejersken (fremover: shpl.), som aflægger hyppige besøg. Da sundhedsplejersken l i mødregruppe sammenhænge udtrykker bekymring for barnets trivsel, føler mor sig trådt for nær. Selv om sundhedsplejersken forsøger at genoprette tillidsforholdet, er det uopretteligt. Mor ønsker en anden sundhedsplejerske hvilket efterkommes • Den nye sundhedsplejerske observerer tilknytningsproblemer mellem mor og barn. Hun vejleder og rådgiver mor, så hendes positive evner og tiltag inden for tilknytningen til barnet støttes. • Mors mødregruppe udtrykker bekymring til shlp`s kollega vedrørende mors mangelfulde reaktioner på barnets signaler. • Dilemma 1: Skal mor konfronteres med denne bekymring med risiko for, at shpl bliver opsagt. Eller skal hun fortsætte med at støtte op om de kompetencer, som mor har inden for nærhed og kontakt, gennem hyppige hjemmebesøg?

23. Case 2 – del 2 • 2. barn. Henvises af jordmoder til graviditetsbesøg fra sundhedsplejerske p.g.a. fødsesdepression ved 1. barn. Shpl kender ikke familien i forvejen. Hun bemærker, at mor udtrykker negative tanker og forventninger til kommende dreng, samtidig med at hun understreger stor symbiose til sin 2½ årige datter. Udtrykker også vrede mod sin 1. sundhedsplejerske. • Mor har atter en kompliceret fødsel. Den nye sundhedsplejerske er ofte på hjemmebesøg og gør sig umage med at kommunikere nænsomt til mor. • Da barnet er 2 mdr. gammelt, fortæller mor, at hun af og til føler afmagt i forhold til børnene. Hun råber af dem begge, lader den lille skrige, råber ”Hold kæft din møgunge” ned i barnevognen. Går også afsides og råber for sig selv. Hverdagens gøremål kan ikke hænge sammen uden massiv hjælp. Alvoren i mors fortælling får sundhedsplejersken til at udtrykke sin bekymring og fortælle, at hun vil skrive en underretning til Børnefamilie afdelingen, så mor og familien kan få den nødvendige hjælp. • Samme dag kontaktes sundhedsplejersken på tlf. af far, som bagatelliserer mors beskrivelse. Han plæderer for, at sundhedsplejersken undlader at skrive underretningen, hvilket hun fastholder. • Familien ønsker herefter ikke yderligere sundhedsplejerskebesøg, og sagen overtages herefter af Børnefamilie afdelingens social rådgiver. • Dilemma 2: Kan sundhedsplejersken have tillid til, al alle nuancer kommer frem, idet familiens opfattelse af situationen er anderledes end sundhedsplejersken.

24. Case 2 – del 3 • Familien har siden fået 3.og 4. barn. De har frasagt sig sundhedsplejerske, hvilket er meget sjældent forekommende. • Dilemma 3: Fungerer det professionelle netværk? Sundhedsplejen er et tilbud – underretningen er skrevet – skal vi uden bekymring acceptere familiens ”Nej til sundhedsplejerske” ?

25. Kommentarer/spørgsmål Case 2 • Er der også tillidsbrud til systemet på dette tidspunkt? • Hvilke observationer ligger til grund for tolkning af tilknytningsproblemer? • Hvor er far? • Hvordan har sundhedsplejersken talt med moderen om mødregruppens bekymring udtrykt over for en af sundhedsplejerskens kollegaer om moderens ”mangelfulde tilknytning” til barnet? • Spørgsmålet i dilemmaet er formuleret som et enten eller – kunne man gøre/sikre begge dele? (1. undgå opsigelse af sundhedsplejersken; 2. støtte moderens kompetencer for kontakt og nærhed) • Bliver relationen mellem mor og sundhedsplejerske påvirket af skjulte temaer? • Da moderen udtrykker negative tanker og forventninger til barn nr. 2 – hvilken samtale har sundhedsplejersken med moderen om dette? • Hvor er egen læge – psykolog? • Har moderen været i forbindelse med en psykiater • Er der pasningsforhold involveret? • Da moderen fortæller om sin afmagt over for det 2 mdr. gamle barn: hvordan beskriver hun sin kontakt/tilknytning? • Føler moderen sig mon forstået af sundhedsplejersken da sundhedsplejersken ”udtrykker bekymring og vil skrive en underretning til børnefamilieafdelingen”? • Dilemma 2: Kan sundhedsplejersken have tillid til, al alle nuancer kommer frem, idet familiens opfattelse af situationen er anderledes end sundhedsplejersken. (Ikke sikker på jeg forstår dilemmaet – hvor er det og hvilke nuancer er det der skal komme frem? • Det at det er sjældent forekommende at man frasiger sig sundhedsplejerske:Hvad siger det om familien – og er vi nu sikre på, at det vi tror det siger om familien, rent faktisk er tilfældet? • Får det sundhedsplejersken til at reagere på en særlig måde? • Man kan selvfølgeligt bekymre sig om at der frasige sundhedsplejerske – men med hvilke formål – hvilken retning er der i din bekymring? • Er der iflg sundhedsplejersken belæg for intervention i forhold til familien? (vanrøgt?) • Er der andre samarbejdsmuligheder over for familien (dagsinstitutioner/skole?)

26. Case 3 • Kronisk alkoholiseret patient på 43 år akut indlagt i levercoma, meget lavt BT – høj hjertefrekvens, respirations insufficiens, svær ascites, nyresvigt, skæve væske og koagulationstal, lav hgb, febril og forhøjede infektionstal. Patienten har tidligere adskillige gange været indlagt til behandling for sit over 20 årige alkohol misbrug, også tidligere været i levercoma. Denne gang er almentilstanden meget dårlig, patienten er meget afmagret. Naboen, som har fundet patienten bevidstløs til morgen, beskriver, at vedkommende de sidste uger og måneder, vanskeligt eller ikke, har kunnet varetage egenomsorg, og slet ikke de sidste dage. Men pt har nægtet lægetilsyn og indlæggelse. Først nu, hvor pt ikke længere kan sige fra, tilkaldes der læge, som indlægger. Nærmeste pårørende – mor/søster - kan ikke træffes trods gentagne forsøg. • Lægefagligt henvises til patientens alder. Der ordineres fuldt behandlingsniveau med intubation, respiratorbehandling, inotropi, cvk anlæggelse, arterietryksmåling, dialysekateteranlæggelse og opstart, kateter anlæggelse, sondeanlæggelse samt udtømning af ascites. Derudover alt hvad dette medfører af medicin, blodprøvetagning og rtg kontrol. • Sygeplejerskerne udfører alle ordinationer, men har en dårlig fornemmelse af situationen, idet det er tydeligt, patienten er fremskreden terminal. • Man synes, det ville være mere etisk korrekt at lindre og hjælpepatienten på et palliativt niveau, skaffe enestue og ro, holde i hånd og have omsorgen i højsædet. Samt forhåbentligt få kontakt med pårørende.

27. Det sundhedsfaglige forhold og omstændigheder. (Hvad er den medicinske prognose? – Hvem stiller denne prognose? Nu er der uenighed mellem faggrupper – hvad gør man så?) Aktørernes enighed eller uenighed om, hvad der er relevante etiske aspekter i sagen. Magtforhold. Kontekstuelle forhold. Patientens handleevner og patientens egne perspektiver og værdier, Institutionelle forhold og rammer. (Er patienten ”i vejen” for nogen der har bedre prognose?) Belysning af hvilke værdier der er på spil. Overvejelse om mulige alternative problemformuleringer?. Er der en — evt. blot underforstået — institutionel praksis i forhold til den aktuelle problematik? Er der 'gældende' etiske standarder eller guidelines. Sammenligning og diskussion af konkrete eksempler i forhold til beslægtede eksempler behandlet fra praksis eller i litteraturen. Belysning af hvilke løsningsmuligheder, situationen byder. Kunne begge perspektiver tilgodeses (Palliation vs forsøg på Kurativ behandling?) Case 3 Kommentarer

28. SYGEPLEJERSKEN OG PROFESSIONEN • 1.1 Sygeplejersken skal tage ansvar for, at De Sygeplejeetiske Retningslinjer inddrages i sygeplejen. • 1.2 Sygeplejersken skal i sit arbejde erkende og vedkende sig det etiske, faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger. • 1.3 Sygeplejersken skal i sit arbejde anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og • omtanke. • 1.4 Sygeplejersken skal bidrage til et godt arbejdsmiljø og støtte kolleger i vanskelige situationer. • 1.5 Sygeplejersken skal i sit samarbejde med alle faggrupper udvise respekt. I tilfælde • af interessekonflikt, skal hensynet til patientens tarv varetages. • 1.6 Sygeplejersken skal medvirke til at udvikle faget og værne om dets troværdighed.

29. SYGEPLEJERSKEN OG PATIENTEN • 2.1 Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv. • Sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling 5) afsluttes eller ikke påbegyndes. • Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død. • Sygeplejersken må ikke medvirke til behandling, der alene har til hensigt at fremskynde en patients død. • 2.2 Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, • der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den • enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation. • 2.3 Sygeplejersken skal respektere patientens valg, herunder patientens ret til at fravælge selvbestemmelsesretten. • 2.4 Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet. • 2.5 Sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer, som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning. • 2.6 Sygeplejersken skal, ved loyalitetskonflikter mellem ansættelsesstedets forhold og • muligheden for at udføre forsvarlig sygepleje, arbejde for at varetage patientens tarv. • 2.7 Sygeplejersken skal værne om fortrolige oplysninger om patienten. • 2.8 Sygeplejersken skal vise respekt og omsorg for pårørende. Hvis der opstår interessekonflikt mellem patient og pårørende, skal patientens tarv varetages.

30. SYGEPLEJERSKEN OG SAMFUNDET • 3.1 Sygeplejersken skal holde sig orienteret om den sociale- og sundhedspolitiske udvikling og deltage i debatten herom. • 3.2 Sygeplejersken skal arbejde for prioriteringer, der sikrer en retfærdig og hensigtsmæssig ressourcefordeling, og som tilgodeser de grupper af patienter, der har størst • behov for sygepleje. • 3.3 Sygeplejersken skal medvirke til at synliggøre de konsekvenser, de politiske prioriteringer får for sygeplejen. • 3.4 Sygeplejersken skal forholde sig kritisk til udviklingen inden for den bioteknologi • og sundhedsteknologi, som har konsekvenser for sygeplejen. • 3.5 Sygeplejersken skal i sit arbejde tage et ansvar for at beskytte miljøet mod forurening og undgå unødvendigt ressourceforbrug. • 3.6 Sygeplejersken skal ved offentlig fremtræden være bevidst om, hvorvidt dette sker • som ansat, som fagperson eller som privatperson. • 3.7 Sygeplejersken skal værne om fagets omdømme.

31. Etik handler om det vi skylder hinanden i fællesskaber. Etik handler også om, at vi alle har ret til et godt liv. Hvad er etik? ”Det ikke-undersøgte liv er ikke værd at leve!”  - Sokrates

32. ”Etikken der forsvandt” • Forestillingen om de universelle etiske principper, der giver mennesker eller professioner redskaber og forståelse til at løse alverdens etiske dilemmaer er forbi – det har det måske altid været: • ”Allerede Aristoteles´ skelnen mellem episteme og phronesis – skelnen mellem den videnskabelige forståelse og den praktiske visdom - underminerer en tro på, at en sådan universel teoretisk forståelse kan etableres”. Stephen Toulmin og Albert Jonsen i ”The abuse of casuistry” (1988):

33. Phronesis (praktisk visdom)Det gode, det sande, det skønne • Dyd: • Moralsk Dygtighed • Udøves aktivt • Kræver refleksion og viden om de rigtige grunde • God vilje • Gode intentioner • Handlingen følges af karakteristiske holdninger og følelser • Eudaimonia: det lykkelige og det vellykkede liv

34. Høflig men ikke nysgerrig: hvordan lægers høflighed maskerer deres eksistentielle omsorgssvigt. • ”Undersøgelsen tyder på, at den vigtigste mangel ved patientens møde med lægen, ikke er mangel på høflige manerer, men den moralske tilsidesættelse som patienterne oplever, når eksistentielle problemer ignoreres. ” • ”Forbedring af lægernes sociale og kommunikative færdigheder kan ikke løse dette moralske problem, som synes at være uløseligt bundet til moderne medicinsk praksis.” • ”Erkendelse af denne moralske tilsidesættelse, vil dog være første skridt til at minimere virkningerne heraf.” J Med Ethics 2011;37:650-654

35. Et etisk problem (kan) karakteriseres således ved: • Der stilles spørgsmål som kan indeholde selvmodsigelser, kræver nærmere eftertanke eller undersøgelse OG vedrører forhold om menneskets Autonomi (selvbestemmelse), Værdighed, Integritet, Sårbarhed, ”Godgørenhed”, ”Ikke-skadevolden”, Retfærdighed og om, at den stærke har påtaget sig et Ansvar for den svage.

36. Balancen i den etiske forpligtelse Sundhedspersonalet Handleevner Handleevner Handleevner Handleevner Medmennesket Handleevner Handleevner

37. Håndtering af etiske problemer? Forebyg at de opstår!

38. Den etiske fordring (Løgstrup) • Kendsgerningen: "Den enkelte har aldrig med det andet menneske at gøre uden, at han holder noget af dets liv i sin hånd.” • Fordringen: "At tage vare på det liv, som tilliden lægger i vor hånd […] Kendsgerningen spærrer os nemlig inde i det alternativ, enten at tage vare på den andens liv eller ødelægge det." (Den etiske fordring, 28-29)

39. Usikkerhed • Det er et livsvilkår, enten vi indser det eller ej, at vi må beslutte og handle i lyset af usikkerhed og ufuldstændig viden og informationer….. • Selv da vi, for mange år siden, troede at guderne kendte fremtiden og sagde sandheden, forstod vi at oraklet talte i gåder og…. Vore fortolkninger medførte en anden (ny) usikkerhed … • (Henry E. Kyburg: Uncertainty and the condition of belief)

40. Værktøjskasse(r)

41. Narrative (fortællingen) Selvet Tolerance Medfølelse Barmhjertighed Ønsker Værdier Udvikling Engagement … og mange flere Autonomi (selvbestemmelse) Værdighed Integritet Sårbarhed Godgørenhed Ikke-skadevolden Retfærdighed Ansvaret for den svage Elementer i et menneskes skabelse af sig selv – og den anden! Personlig skabelse Etisk skabelse

42. Pligtetik Principlisme (Principetik) Teistisk etik Konsekvensetik Nytteetik (utilitarisme) Dydsetik Situationsetik Omsorgsetik & Nærhedsetik Præferenceetik Etisk relativisme Normativ etik Diskursetik Etisk Nihilisme Emotiv etik Nogle etiske ”teorier”

43. Værktøjskassens rum • Indsamling af information • Det sundhedsfaglige indhold – er det fyldestgørende belyst? • Identifikation af interessenter • (Forsøg) at skabe klarhed over de etiske spørgsmål. • NB: Ikke alle spørgsmål er etiske selv om de kan fremstå sådan (FX: Problemer med kommunikation, juridiske forhold, hierarkiske forhold etc.) • ”Løs det etiske dilemma! ” • (Dvs. forestil Jer, at I skal løse dilemmaet/det etiske spørgsmål på baggrund af de råd I har givet og de svar I kunne forvente at få som følge af Jeres rådgivning)

44. Det sundhedsfaglige forhold og omstændigheder. Kontekstuelle forhold. Patientens handleevner og patientens egne perspektiver og værdier, Institutionelle forhold og rammer. Magtforhold. Cancersygdom – Døende – Tidshorisont? – Lidelser? Ønsker ikke at leve Handleevne? Værdier? Perspektiver? Afklaret mht…..? Hospice, eget hjem, sygehus? ?Muligheder – Jura? Casebaseret etisk analyse 1Undersøgelse og bedømmelse:

45. Belysning af hvilke værdier der er på spil. Aktørernes enighed eller uenighed om, hvad der er relevante etiske aspekter i sagen. Overvejelse om mulige alternative problemformuleringer?. Er der en — evt. blot underforstået — institutionel praksis i forhold til den aktuelle problematik? Er der 'gældende' etiske standarder eller guidelines. Sammenligning og diskussion af konkrete eksempler i forhold til beslægtede eksempler behandlet i litteraturen. Belysning af hvilke løsningsmuligheder, situationen byder. Patientens? Personalets? Pårørende? Har mennesker krav på at få deres ønsker imødekommet? Sedering? Skjult dødshjælp? Hvad er aktiv dødshjælp? Hvor går grænserne? Lidelsesminimering? Dobbelteffekt? Vi deltager ikke i aktiv dødshjælp ? Eksempler fra Holland? Sedation – hypnose – nægtelse af behandling – psykologisk hjælp? Casebaseret etisk analyse 2 En afgrænsning ('diagnose') af det eller de etiske problem/dilemma, der er på spil set fra de forskellige aktørers forskellige standpunkter:

46. Overvejelse og forhandling om foreløbigt formulerede pleje- og behandlingsplaner. Forsøg på mediering i tilfælde af konflikt mellem forskellige involverede professionelle eller konflikt med patienter (eller 'surrogat beslutningstagere'). Forhandling om pleje- og behandlingsbeslutning/plan. Beslutning og handling. Har den fundet sted? Hvad skal den indeholde? ? Fx søge fællles interesser, The Harvard Negotiating Principle, ? Herredømmfrihed? ? Informeret samtykke Casebaseret etisk analyse 3Forhandling og beslutning og mål med behandling:

47. Evalueringsfaser 4 • Evaluering–i-processen: • Omfatter bl.a. vurdering af om beslutninger i forlængelse af faserne 1-3. • Er der sket en anerkendelse af patientens eller surrogat-beslutningstagers perspektiver og værdier? • Er der andre relevante interesser (professionelle, institutionelle eller andre) som ikke tilfredsstillende er blevet tilgodeset?

48. Evalueringsfaser 5 • Retrospektiv evaluering: • Var der løsningsmuligheder der blev overset? • Levede behandlingen af patienten op til standarder for god praksis? • Var beslutningsprocessen tilfredsstillende? • Ville etiske problemer, som opstod og blev søgt håndteret i processen, kunne forebygges eller mindskes ved ændret institutionel 'policy' eller ved ændringer af institutionelle rammer og vilkår eller i uddannelsen?

49. Forslag til læsning • Filosofisk Etik. Red. Anne-Marie S. Christensen, Århus Universitetsforlag 2011 • Resolving Etichal dilemmas. Bernard Lo. Williams & Wilkins 1995 • Moralsk ansvar og menneskesyn: Om holdninger i social- og sundhedssektoren. Uffe Juul Jensen. Munksgaard • Den etiske fordring: KE. Løgstrup (1956) • Etiske Spørgsmål i medicinen. Mogens K. Skadborg, Torben E. Andreasen, Kamma Bertelsen. FADL´s forlag