ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATR

1. ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE Christiane Gosset Nadia Sprenghetti Laurent Farag Marie-France Jeunehomme Fabienne Toppet Christel Menozzi Isabelle Heyden Philip Moons Koen Milisen Johan Flamaing Tom Braes Els Huyghe Mieke Deschodt Nathalie Wellens Annelies De Vuyst

2. “La liaison interne permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes, pour les patients gériatriques, hospitalisés dans l’ensemble de l’hôpital.” (A.R. 29/01/07 art. 16)

3. Le projet « LIAISON »… c’est : 1 équipe de recherche inter-universitaire (ULg / KUL) et pluridisciplinaire ; 61 hôpitaux pilotes répartis sur l’ensemble du territoire ; 6 objectifs à la recherche .

4. description de fonction de la liaison interne ; • comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque ; • description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée ; • évaluation séquentielle de l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes ; • accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions ; • contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique .

5. description de fonction de la “liaison interne” :une synthèse des pratiques du terrain

6. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. « proposer une définition théorique de la fonction de liaison interne » MAIS… MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE • valoriser les pratiques existantes et la diversité des pratiques ; - obtenir l’adhésion des équipes du projet LIAISON • stimuler les échanges entre les hôpitaux pour générer un • effet d’émulation CHOIX D’UNE METHODOLOGIE ASCENDANTE

7. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. ASCENDANTES PROGRESSIVES mise en œuvre de « techniques » MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE DESCRIPTION DE FONCTION EN TANT QUE REFLET DE LA REALITE DE TERRAIN EVOLUTION DANS LE TEMPS VERS DES ELEMENTS DE CONSENSUS DEGAGEMENT DE « TENDANCES »

8. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. Démarche de liaison gériatrique en 5 étapes : • étape 1 : screening / repérage • étape 2 : comprehensive geriatric assessment • étape 3 : évaluation approfondie • étape 4 : élaboration, formulation et transmission de l’avis de liaison • étape 5 : suivi du patient “TENDANCES” : MISSIONS TRANSVERSALES

9. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. Diffusion de la culture gériatrique (fonction éducationnelle) : • diffusion “implicite”, par “contagion” auprès des équipes hospitalières de première ligne ; • diffusion “explicite” par des procédés divers : conférences, séances de formation, etc… “TENDANCES” : MISSIONS TRANSVERSALES

10. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. • l’infirmière de liaison • le logopède de liaison • le diététicien • l’ergothérapeute de liaison • le psychologue de liaison • l’infirmier-relais • le kinésithérapeute • le RH pour la continuité des soins • le gériatre “TENDANCES” : TACHES “propres” interviennent dans la liaison gériatrique, mais ne sont pas financés dans ce cadre

11. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. • indicateurs reflétant le développement et l’implémentation de la LIAISON au sein des différentes institutions ; • indicateurs reflétant les retombées positives de la LIAISON dans l’extra-muros ; • indicateurs “quantitatifs” et “qualitatifs” relatifs au parcours du patient . “TENDANCES” : INDICATEURS DE PROCESSUS

12. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. • élaboration d’une synthèse des pratiques de terrain au cours de la première année d’implémentation de la fonction de liaison interne ; • ne représente pas un “livre de recettes” pour une bonne pratique professionnelle ; • représente un document de travail utile pour les équipes qui débuteront la fonction de liaison interne dans le futur . APPORTS DE LA DESCRIPTION DE FONCTION

13. description de fonction de la “liaisoninterne” : une synthèse des pratiquesdu terrain 1. • la démarche ascendante représente une plus-value pour l’adhésion des équipes au projet et pour la valorisation des expériences propres à chaque hôpital ; • les allers et retours de la recherche-action permettent d’obtenir une synthèse en accord avec les équipes en place . APPORTS DE LA DESCRIPTION DE FONCTION

14. 2. comparaison des instruments descreening en vue du repérage despatients ayant un profil gériatrique à risque

15. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. • Comparaison effectuée auprès de : • - patients de 75 ans et plus ; • hospitalisés dans des services C, D et G ; MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 4 outils comparés sur base de 4 variables : • GRP, TRST, VIP, ISAR ; • déclin fonctionnel, réhospitalisation, institutionnalisation, taux de mortalité .

16. 45,0% 39,2% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,8% 4,8% 3,6% 5,0% 0,0% 1 Déclin fonctionnel(n=641) Institutionnalisation (n=619) Mortalité(n=586) Réhospit. non planifiée (n=857 comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. RESULTATS GENERAUX

17. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. N=857 Déclin foncionnel RESULTATS DETAILLES

18. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. N=857 Réhospitalisation RESULTATS DETAILLES

19. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. N=857 Mortalité RESULTATS DETAILLES

20. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. N=783 Institutionnalistion RESULTATS DETAILLES

21. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. Paramètre le plus important = déclin fonctionnel CONCLUSIONS

22. comparaison des instruments de screeningen vue du repérage des patients ayant unprofil gériatrique à risque 2. • GRP, TRST et VIP meilleur rapport entre la sensibilité (88-91%) la valeur prédictive négative (71-75%) ; • pourcentage de nombre de faux négatifs bas (9-12%) ; • pourcentage de faux positifs élevé (81-82%) ; • valeurs prédictives de l’ISAR pour le déclin fonctionnel moins favorables ; • pas de plus-value du TRST vis-à-vis du GRP .  GRP et VIP sont à recommander comme instruments de screening CONCLUSIONS

23. 3. Description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée

24. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. « Le programme de soins pour le patient gériatrique s’adresse à la population de patients gériatriques ayant une moyenne d’âge de plus de 75 ans et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs des raisons suivantes : » (A.R. 29/01/2007 art. 3)

25. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. 1° fragilité et homéostasie réduite; 2° polypathologie active; 3° tableau clinique atypique; 4° pharmacocinétique perturbée; 5° risque de déclin fonctionnel; 6° risque de malnutrition; 7° tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru d’institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne; 8° problèmes psychosociaux.

26. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. Profilage réalisé à l’aide d’une version réduite du interRAI Acute Care : Les résultats démontrent que le profil des patients pour lesquels la liaison interne a été appelée pour avis correspond aux critères repris dans l’AR pour le programme de soins pour le patient gériatrique : - moyenne d’âge de 82 ans . RESULTATS

27. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. Problèmes psychosociaux fréquents : • la moitié des personnes vit seule ; • la grande majorité reçoit une aide informelle ; • surmenage de l’aidant informel dans 1 cas sur 5 ; • les soignants prévoient des problèmes à la sortie pour 1 cas sur 3 ; RESULTATS

28. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. • un tiers présente des symptômes de dépression ; • 12% montrent des signes d’agressivité ou de comportement inadéquat ; • près de 15% présentaient un syndrome de confusion . RESULTATS

29. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. - aspects cliniques pouvant mener à une diminution de l’homéostasie et une augmentation de la fragilité : • la moitié des patients a fait une chute dans les trois mois précédents ; • un tiers des patients ont des problèmes d’alimentation et d’incontinence ; • fatigue, douleur et polypharmacologie fréquemment présents ; - grand risque de déclin fonctionnel . RESULTATS

30. description et évaluation des caractéristiquesde la population de patients pour laquelle lafonction de liaison interne a été activée 3. • risque accru de réadmission non programmée à hôpital ou d’institutionnalisation RESULTATS

31. 4. Analyse séquentielle del’implémentation de la fonction deliaison interne dans les hôpitauxpilotes : SURVEY

32. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. • étude réalisée en deux temps (sept. 2007 et mars 2008) auprès de tous les hôpitaux pilote du projet “LIAISON” . • questionnaires semi-structurés portant sur les caractéristiques de l’hôpital, le fonctionnement actuel de l’équipe de liaison, l’utilisation d’un instrument de screening … MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

33. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. Répartition des disciplines RESULTATS

34. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. • Utilisation d’instruments de screening : • Septembre 2007: 63% • Mars 2008: 97.3% RESULTATS % d’hôpitaux sur le total des hôpitaux participants

35. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. • nombre de services différents où l’équipe de liaison • interne intervient (sur le nombre de service; • nombre d’avis rendus par les équipes de liaison en • février 2008 . RESULTATS

36. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. • comparaison entre le nombre d’avis rendus par l’équipe • de liaison interne en janvier 2008 et en février 2008 . RESULTATS

37. analyse séquentielle ce l’implémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. • - évolution positive mais lente ; • implémentation = processus de longue haleine . • - pénurie de personnel qualifié ; • beaucoup de changements dans le domaine de la • gériatrie (turnover de personnel, changements de • politique de soins, qualifications rares). • - les soins gériatriques sont difficilement exportables • dans les services non-G (problématique de la durée de • séjour); RESULTATS

38. 5. Accompagnement des équipesde liaison interne :les intervisions

39. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. Triple objectif • élaborer avec les équipes de terrain une monographie de fonctionnement d’une liaison gériatrique • accompagner et soutenir les équipes au fil de la première année d’implémentation de leur fonction de liaison interne • offrir aux équipes un canal de communication avec le Comité d’Accompagnement du projet LIAISON MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

40. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • - pénurie en personnel qualifié ; • - hiatus entre « qualité » et « durée d’hospitalisation » ; • image de la gériatrie encore peu valorisée tant à • l’intérieur de l’hôpital qu’en dehors ; • financement insuffisant face à la charge de travail, • et pas toujours orienté vers les priorités du terrain ; • problématique récurrent de la résistance au • changement . MISE EN ÉVIDENCE DE “BARRIÈRES” À L’IMPLÉMENTATION DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE

41. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • augmentation de la charge de travail du service • social par les interventions de l’équipe de liaison • interne ; • nécessité d’une description des tâches claire • pour éviter les chevauchements ; • besoin d’implémenter les « méthodes » du référent • hospitalier pour la continuité des soins dans le • fonctionnement du service social . MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » EN RAPPORT AVEC LA FONCTION DE RÉFÉRENT HOSPITALIER POUR LA CONTINUITÉ DES SOINS

42. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • perception d’une augmentation de la charge de travail • liée aux interventions de la liaison interne ; • nécessité d’un cadre légal plus clair pour l’articulation • entre la liaison interne et la liaison externe ; • idem pour l’articulation entre la liaison gériatrique et le • service social des unités de première ligne ; • question du consentement du patient face à l’intervention • proposée (dimension éthique) . MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » EN RAPPORT AVEC LA LIAISON INTERNE

43. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • besoin d’un système d’enregistrement permettant • d’évaluer le fonctionnement et les résultats de la • liaison ; • question de la prise en compte de l’avis gériatrique • spécialisé aux médecins responsables des unités • hospitalières de première ligne ; • nécessité d’une information organisée par le SPF • vers les médecins spécialistes, pour favoriser la • compréhension des objectifs de la liaison gériatrique . MISE EN ÉVIDENCE DE « BARRIÈRES » LORS DES JOURNÉES D’HIVER DE LA SBGG

44. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • expériences positives au démarrage de la liaison • interne ; • présence, dans la plupart des hôpitaux, d’infirmiers • relais participant déjà activement au processus de • liaison ; • bonne communication entre les différents acteurs de la • gériatrie à l’hôpital ; • échanges entre les équipes issues d’hôpitaux différents ; • repérage des patients cibles à l’aide des instruments de • screening MISE EN ÉVIDENCE DE “LEVIERS” FAVORISANT L’IMPLÉMENTATION DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE

45. accompagnement des équipes de liaisoninterne : les intervisions 5. • soutien effectif des équipes lors de leur première • année de liaison interne ; • confrontation des pratiques entre les hôpitaux, • échanges d’expériences ; • « forums de discussion » favorisant l’expression des • craintes, et difficultés ; • - établissement d’un canal de communication entre les • intervenants de terrain et le comité d’accompagnement. • Demande de la majorité des équipes pour une • poursuite du processus d’intervision. RÉSULTATS : SYNTHÈSE

46. 6. Contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique

47. contenu minimum du formulaire de sortiedu patient gériatrique 6. • consultations d’experts (gériatre, infirmier coordinateur, référent hospitalier) ; • établissement d’un questionnaire sur base des formulaires de sortie existants collectés auprès des hôpitaux participants ; MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

48. contenu minimum du formulaire de sortiedu patient gériatrique 6. • contenu du formulaire : la quasi-totalité des items • proposés est considérée comme utile ; • forme du formulaire : identique pour les patients des • services G et non G ; • schéma préférentiel : identification du patient suivie des • informations et recommandations par discipline ; • complété par l’équipe de première ligne hospitalière, en • collaboration avec le médecin responsable de la sortie . RÉSULTATS

49. contenu minimum du formulaire de sortiedu patient gériatrique 6. • - mentioner uniquement les conclusions des interventions ; • - mentioner la sollicitation et l’avis de l’équipe de LI ; • - fiches séparées utiles pour : • - le traitement à la sortie ; • - les soins proposés/organisés à la sortie . • toutes les informations sont jugées utiles pour le médecin • généraliste et peuvent lui être transmises (≠ autres • destinataires : patient, aidant principal, infirmier, • kinésithérapeute, aide familiale) . RÉSULTATS

50. contenu minimum du formulaire de sortiedu patient gériatrique 6. • utilité de tester ce formulaire de sortie afin de s’assurer • de sa réelle fonctionnalité (longueur et contenu) ; • solliciter l’avis d’experts de l’extra-muros (soins à • domicile, MR, MRS) ; • définir qui transmet les informations utiles à chaque • destinataire ; • aide à la diffusion de la culture multidisciplinaire • gériatrique . CONCLUSIONS