Hoofdpijn bij kinderen een overzicht

1. Hoofdpijn bij kindereneen overzicht Rianne Wennekes neuroloog-kinderneuroloog

2. Inleiding • Epidemiologie • Classificatie systemen • Diagnostiek: hoe stellen we de diagnose? • Primaire hoofdpijnen • Secundaire hoofdpijnen, red flags • Behandeling

3. Epidemiologie • Prevalentie van hoofdpijn in kinderen varieert van 5,9 tot 82% afhankelijk van de hoofdpijn criteria. Studie uit 2010 noemt een prevalentie rond 58% (Abu-Arafeh et al). Meest voorkomend zijn migraine en tension type headache (TTH) • Incidentie van migraine hoofdpijnen rond 3-10% toenemende tegen de puberteit en na de puberteit verdwijnt het bij de helft. Echter indien 1ste aanval in adolescentie dan vaker persisteren van migraine tot in volwassenheid. • In jongere kinderen hebben jongens meer migraine dan meisjes, vanaf de puberteit meer meisjes dan jongens

4. Een op de 3 kinderen met hoofdpijn heeft een Chronic Daily Headache (CDH) • Prevalentie van hoofdpijn neemt toe bij het vorderen van de leeftijd: - Bij 0-3 jarigen hoofdpijn in 3-8% • Bij 5 jarigen in 19,5% • Bij 7 jarigen 37-51,5% • Bij 7-15 jarigen prevalentie van 26-82%

5. J Headache Pain (2010) 11:289–299 • REVIEW ARTICLE • Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project • Abstract The main aim of the present study was to do an update on studies on headache epidemiology as a prepara- tion for the multinational European study on the prevalence and burden of headache and investigate the impact of dif- ferent methodological issues on the results. The study was based on a previous study, and a systematic literature search was performed to identify the newest studies. Most headaches are more prevalent in women, and somewhat less prevalent in children and youth. Some studies indicate that the headache prevalence is increasing during the last dec- ades in Europe. • Lars Jacob Stovner, Colette Andree

6. Prevalence of headache in Europe (2010) Review • Prevalentie hoofdpijn in kinderen in 12 studies was 53% • Prevalentie migraine in kinderen 9,2% met 5,2% in jongens en 9,1% in meisjes • Prevalentie episodische TTH 15,9% en chronische TTH 0,9% • Voor kinderen werd bij alle hoofdpijnen een toename in prevalentie beschreven bij het ouder worden

7. Classificatie ICHD II classificatie ( vooral bij research) onderscheid • Primaire hoofdpijnen • Secundaire hoofdpijnen Voor dagelijkse praktijk indeling Rothner • Acute hoofdpijn • Acute recurrent hoofdpijn • Chronisch niet-progressief • Chronisch progressief

8. ICHD criteria aangepast voor migraine bij kinderen • Duur van migraine is korter • Afwezigheid van unilaterale hoofdpijn bij de meeste kinderen • Velal geven de kinderen geen kloppende hoofdpijn aan

9. Primaire hoofdpijnen Acute recurrente hoofdpijn: • Migraine • Episodische tension- type headache (TTH) • Cluster hoofdpijn en andere trigeminale autonome hoofdpijnen (zeldzaam bij kinderen)

10. Primaire hoofdpijnen Chronische hoofdpijn niet progressief: • Chronische tension-type headache (TTH) • Chronische daily headache (NDPH) • Andere primaire hoofdpijnen(zeldzaam op kinderleeftijd)

11. Secundaire hoofdpijnen Acute hoofdpijn: • infecties, arachnoidale bloedingen, trauma etc Chronisch progressief: • hersentumoren, benigne intracraniele hypertensie, hydrocephalus etc

12. Hoe stellen we de diagnose? • Algemeen patroon herkenning is belangrijker dan lokalisatie van de pijn. • Hoe jonger het kind hoe atypischer de symptomen • Op jonge leeftijd veelal migraine varianten(childhood periodic syndromes), bij het ouder worden meer herkenbaar migraine hoofdpijn (klassiek)

13. Anamnese • Hoofdpijn anamnese: evt met gebruik van vragenlijst klacht uitdiepen, gegevens verzamelen van kind (evt tekening), ouders, leerkracht. Kenmerken hoofdpijn, ernst, frequentie, duur,lokatie, patroon, provocerende factoren, verlichtende factoren, begeleidende verschijnselen,vooraf gaande verschijnselen,sinds wanneer, progressie, schoolverzuim • Gegevens voorgeschiedenis oa zwangerschap/geboorte/psychomotore ontwikkeling/ medische voorgeschiedenis • Medicijnen, intoxicaties, roken, drugs, alcohol • Slapen • Fam anamnese, erf ziekten, gezins situatie • School prestaties, motivatie, gedrag • Sociale contacten, gedrag, hobbies

15. Klinisch lichamelijk onderzoek • Alg pediatrisch onderzoek: biometrie,fontanel, koorts, RR, cor, pulmones,sinussen, huidafwijkingen, fysionomie • Kinderneurologisch onderzoek: bewustzijn, orientatie, spraak,actief,begrip, meningisme, motoriek, coord, reflexen, in fundo, visus, oogbewegingen. Ontwikkelingsnivo conform lft? Tic’s? Contact? Stemming, gedrag?

16. Aanvullende diagnostiek • Indien focale neurologische uitval,stuwing in fundo, progressieve klachten, houdingsafhankelijke hoofdpijn,wakker worden van de hoofdpijn, ochtendhoofdpijn met braken (RED FLAGS): beeldvorming bij voorkeur MRI scan • 96% van de kinderen die beeldvorming (MRI) ondergingen bleken geen of goedaardige aandoening te hebben

17. Een enkele maal is bloedonderzoek zinvol danwel liquoronderzoek (infecties, verhoogde intracraniale druk) • EEG kan zinvol zijn bij aanvalsgewijze hoofdpijnen gelijkende op migraine met vegetatieve verschijnselen (dd occipitale epilepsie)

18. Zeer zinvol is het laten bijhouden van een hoofdpijndagboek • Ernst van de pijn laten aangeven middels gebruik van een pijnschaal bv VAS score

19. RED FLAGS!! • Lft jonger dan 4 jaar • Progressieve schedelgroei • Nachtelijke hoofdpijn, ochtendbraken, houdingsafhankelijke hoofdpijn • Verandering in hoofdpijnpatroon • Indien aurasymptomen altijd aan dezelfde kant optreden, begin aura na de hoofdpijn,persisteren aura tot na de hoofdpijn

20. RED FLAGS!! • Occipitaal gelokaliseerde hoofdpijn • Verwardheid, persoonlijkheidsveranderingen • Epileptische aanvallen • Focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek • Stuwing in fundo In al deze situaties beeldvorming cerebrum bij voorkeur MRI (evt MRA/MRV evt CT scan met contrast)!!

21. Primaire hoofdpijnen acuut recurrent Meest voorkomende hoofdpijnen bij kinderen zijn migraine en TTH. Vaak een overlap. • Migraine. Op de ICHD-II criteria zijn voor kinderen enkele aanpassingen gemaakt. Hoofdpijn bilateraal frontotemporaal, korter 1 – 72 uur. Foto/fonofobie zichtbaar in gedrag. • Bij kinderen jonger dan 6 jaar betreft het veelal migraine equivalenten

22. Part I: The Primary HeadachesPart II:The Secondary HeadachesPart III: Cranial Neuralgias, Central and Primary Facial Pain And Other Headaches

25. Migraine equivalenten • Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine (hoofdpijn ontbreekt): • Cyclisch braken • Abdominale migraine • Benigne paroxysmale vertigo of childhood • Benigne paroxysmale torticollis of childhood • Alternerende hemiplegie (AHC) op kinderlft

27. Alternerende hemiplegie • AHC is zeldzaam, debuut voor de leeftijd van 8 maanden. Naast alternerende hemiplegieen ook tonische aanvallen, dystone bewegingen,paroxysmale oogbewegingen en autonome verschijnselen, epileptische aanvallen en ook wel hoofdpijn. Uiteindelijk achterstand in ontwikkeling met ataxie. • Men veronderstelt een aan migraine vergelijkbaar pathogenetisch mechanisme, veel kinderen krijgen later migraine

28. Migraine varianten • Familiare hemiplegische migraine (FHM). Komt familair en sporadisch voor). Er zijn 3 bekende genen CACNA1A gen op chromosoom 19; ATP1A2 op chromosoom 1;SCN1A gen op chromosoom 2. Goede respons op flunarizine of diamox • Basilaris migraine • Opthalmologische migraine (zeldzaam)

29. Retinale migraine (niet in kinderen) • ‘Alice in Wonderland’ syndroom (bizarre levendige visuele illusies voorafgaande aan de hoofdpijn) • Acute confusionele migraine (ACM)

30. Episodic Tension type headache. De ICDH II criteria zijn gelijk aan die voor volwassenen • bij jonge kinderen weinig itt adolescenten, neemt toe met stijgen van de lft ( meest frequente hoofdpijn bij kinderen tussen 8-15 jaar) • Onderscheid met migraine kan moeilijk zijn

32. Cluster headache en andere trigeminale autonome cephalgias • Prevalentie op kinderleeftijd 0.1-0.9%, veelal 2 de decade doch kan vanaf 3 jaar • Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die van volwassenen • Paroxysmale hemicrania (goed respons op indomethacine) en SUNCT zijn zeldzaam bij kinderen

33. Primaire hoofdpijnchronisch niet progressief • Chronische tension type headache • Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die voor volwassenen • Komt minder voor dan de episodische vorm, neemt toe bij stijgen van de lft, vooral adolescenten • Onderliggende psychologische factoren spelen vaak een rol. Vaak overlap met migraine of andere hoofdpijnen

35. New daily persistent headache (NDPH) • Chronische hoofdpijnen worden veel gezien bij kinderen. De term chronic daily headache (CDH) wordt veel gebruikt (niet in ICHD II) en omvat chronische TTH, chronische migraine (CM),medicatie afhankelijke hoofdpijn en NDPH maar mogelijk ook secundaire hoofdpijn! Een op de 3 kinderen met hoofdpijn heeft CDH!

36. Chronic daily headache • Dagelijkse hoofdpijn, minstens meer dan 15 dagen per maand gedurende 3 aaneensluitende maanden. • Veelal combinatie van TTH met migraine, ontstaan vanuit een getransformeerde episodische TTH • Komt voor bij kinderen jonger dan 6 jaar, doch vooral bij schoolkinderen en adolescenten • Erfelijkheid speelt een rol

37. CDH kan ook secundaire hoofdpijn zijn bv na trauma capitis, tand/kaak problemen, visusstoornissen maar ook idiopathische intracraniale hypertensie • Associatie met psychosociale stressoren, psychiatrische aandoeningen (angst en stemming) is groot • Tekort aan slaap, slaapstoornissen, caffeine houdende dranken

38. Diagnostiek en Behandeling • Multidisciplinaire benadering met aandacht voor juiste hoofdpijn diagnostiek cq behandeling, psychische stressoren (gezin, school), psychiatrische comorbiditeit, slaapstoornissen, kwaliteit van leven etc.

39. Secundaire hoofdpijn • Veelal acuut of soms geleidelijk progressief • Red flags in anamnese en onderzoek moeten leiden tot juiste diagnostiek en diagnose

40. Behandeling algemeen • Psycho-educatie: • Goede uitleg over de diagnose werkt geruststellend • Regelmaat in eten(ontbijt!), voldoende en goede slaap, voldoende drinken, lichaamsbeweging • Beperk caffeine houdende dranken, cola,koffie, thee, sportdrank

41. Hoofdpijn dagboek laten bijhouden om ook provocerende factoren op te sporen • Praten over realistische verwachtingen (verbeteringen over maanden soms en niet over dagen) • Hoe omgaan met stress • Indien haalbaar naar school gaan • Bij evaluatie van behandeling naar KvL kijken!

42. Behandeling migraineaanvalsbehandeling • Anti-emetica bv domperidon (oraal 0,25-0,5mg/kg of rectaal 10mg bij 5-15kg lichaamsgewicht, 30mg boven 15kg en 60mg rectaal indien ouder dan 12 jaar of metoclopramide • Analgetica bv acetaminophen oraal 15 min na anti-emeticum (10-15mg/kg max 4 dd) of rectaal (20mg/kg max 3 dd) of ibuprofen

43. 3. Sumatriptan neusspray bij kinderen ouder dan 12 jaar 10mg max 2dd met 2 uur tussen de giften 4. Rizatriptan smelttablet bij kinderen ouder dan 6 jaar 5mg (gewicht 20-40kg) en 10mg (bij gewicht > 40kg)

44. MigraineProfylaxe • Bij kinderen veelal niet nodig! • Indien nodig dan maximaal 6 maanden geven, daarna medicatie uitsluipen • Geen goede effectstudies bij kinderen, weinig studies met propranolol, in een studie geen effect! Mogelijk zelfs toename van de duur vd hoofdpijn en in een andere studie bij 66% verbetering.

45. Studie met flunarizine (5mg/dag) (pacebo controlled) duidelijk positief effect op hoofdpijn doch slaperigheid en gewichtstoename! • Studie randomized double-blind, placebo-controlled met topiramaat (100mg dd) in kinderen 12 – 17 jaar oud toonde effect.

46. Behandeling spanningshoofdpijn (TTH) • Psycho-educatie met geruststelling • Aanvalsbehandeling met medicatie paracetamol of NSAID doch niet teveel!! Soms is amitryptiline 10-25mg s’avonds zinvol voor een korte periode • Ontspanningsoefeningen leren (Jacobson) • Relaxatie oefeningen, hypnose, meditatie, acupunctuur, voeding (vit) ???

48. Take home messages • Hoofdpijn bij kinderen komt frequent voor • Bij het vorderen van de lft neemt de prevalentie toe • Herken de RED FLAGS! • De kwaliteit van leven van kinderen met primaire hoofdpijnen is op alle levensgebieden verminderd vergeleken met KvL van gezonde kinderen

49. Vragen?