Napotitve starostnika na sekundarni nivo-kdaj in zakaj raje zdravljenje na domu

1. Napotitve starostnika na sekundarni nivo-kdaj in zakaj raje zdravljenje na domu Rade Iljaž

2. “Starejši ljudje imajo ponavadi goro težav, vendar to le redko pomeni, da potrebujejo tudi goro zdravstvenih ukrepov.” spoštovani učitelj in kolega S. Sušin

3. Napotitve - nekaj značilnosti • Napotnica - vstopnica za pregled pri veliki večini specialistov in za vse neurgentne sprejeme na oddelek (podobno v večini držav EU). • Prosto dostopni: ginekolog , psihiater, okulist (je res?) • Lahko pooblastimo specialista za enkraten pregled specialista ali za daljši čas (prednosti in pomanjkljivosti?)

4. Napotitve- razdelitev • Prve • Ponovne • Neposredne (GP/FP- specialist) • Posredne (specialist -specialist ) • Iz domačega okolja • Iz negovalnih ustanov • Rutinske (70% vseh) • Nujne • Brez bolnikove privolitve (etične dileme !)

5. Raziskava o obremenjenosti ZDM- 2004 • 20,2% bolnikov je ob obisku dobilo napotnico (od 12 do 60%; nenujnih 16,8% , nujnih 4,4%) • Več kot polovica (58%) je bilo ponovnih napotitev • Čas posveta 7,9min ( <65 let- 6,7 minute) • 46%- pobuda ZDM, 32%- specialist, 12%-bolnik, 8%- ? • Najpogostejše napotitve: • Internist- 6,3% (kardiolog) • Kirurg – 5,4% (travmatolog) • Oftalmolog – 2,1% • Ortoped - 1,6% • ORL -1%

6. Napotitve - dejavniki vpliva • Na bolnikovi strani: - resnost bolezni - zaupanje v zdravnika - starost - izobrazba - spol • Na zdravnikovi strani : - znanje -izkušenost - opremljenost ambulante • Na strani zdrav. sistema : - način plačevanja storitev - organiziranost sistema - preskrbljenost s kadrom • Visok odstotek napotitev v primerjavi z drugimi evropskimi državami

7. Starostnik – obolevnost • 30% vseh obiskov v SM/DM, 26,7 % vseh obiskov v spec. amb. in 31,4% vseh hospitalizacij • Natančnih epidem. podatkov o pogostosti posamičnih boleznih pri starostnikih v Sloveniji ni. • Najpogostejše kr. bolezni drugod po razvitem svetu (1): • 55% - pomembne bolezni skeleta • 35-40% bolezni srca in ožilja (45%- povišan RR) • 40% - pomembnejše okvare vida • 25% resne motnje sluha • 1/3 vseh starostnikov- najmanj tri bolezni hkrati • Duševne motnje (demenca, depresija, druge motnje) • 1.Zdrav vest 2004; 10:753-756

8. Značilnosti bolezni v starosti • Pojavljanje v neznačilni klinični obliki (težja prepoznavnost, neznač. kl slika in lab. izvidi) • Potek bolezni je pogosto zapleten→ različni, tudi zahtevni diagnostični postopki in dolgo okrevanje in več trajnih prizadetosti in invalidnosti po akutnih zagonih in hospitalizacijah • Kopičenje kroničnih bolezni→ pogostejše hospitalizacije→ možnost številnih zapletov in posledičnega trajnega poslabšanja telesnega stanja in kognitivnih funkcij

9. Značilnosti zdravljenja starostnika • Osnovni cilj: zagotoviti čim boljše funkcionalno stanje in kakovost posameznikovega življenja (ne zgolj podaljševanje le -tega) • Obravnava po biopsihosocialnem modelu oskrbe (v kontekstu posameznika, družine in okolja): • 4 bistveni elementi: somatski, emocionalni, funkcionalna sposobnost in prizadetost najbližjih. • Za celovito oceno bolnikovega stanja upoštevamo • Biomedicinski vidik (bolezni, funkc. stanje, čustveno stanje …) • Socialno stanje (vloga družine, vključenost v soc. mrežo, finance…) • Vrednote (kulturne, etnične, verske, pogledi na smrt…)

10. Starostnik- umrljivost • Vodilni vzroki za umrljivost starejših moških: • bolezni srca in ožilja • rakave bolezni • KOPB • Možganske kapi • Poškodbe, samomori • Pri ženskah – rakaste bolezni na 1. mestu • Po 75 letu se najpogostejši razlogi za umrljivost izenačijo • Stopnje umrljivosti zaradi ICV, neoplazem (pljuča-m! in dojke-ž!), bolezni dihal in prebavil, nasilnih smrti višje v primerjavi z EU (15 old members).

11. Stopnje hospitalizacije (l. 2000)

12. Hospitalizacije po spolu- l. 2000

13. Obravnava starostnikov po regijah

15. Starostnik v ambulanti ZDM • Pogostejši obiski pri zdravniku daljši čas amb. posveta, drugačna vsebina obiska • Večje število zdravstvenih problemov • Slabše zdravstveno stanje • Pogosto neznačilne somatske težave (zanemarjanje ?, zloraba?) in težje ugotavljanje pravih razlogov za obisk. • Pogostost in pomemben vpliv duševnih in socialnih težav starostnika na zdravstveno stanje • Prisotnost družinskega člana med posvetom (“secondary patient”, “skriti bolnik”)

16. Starostnik in bolnišnično okolje (1) • Bolnišnično zdravljenje - pomemben dejavnik tveganja za poslabšanje zdravstvenega stanja starostnika • Stopnje umrljivosti – praviloma so obratnosorazmerne številu obiskov v ambulantni dejavnosti (splošni in spec.) in sorazmerne številu hospitalizacij! • Že krajša hospitalizacija (nekaj dni) lahko pripelje do popolne odvisnosti od okolice • Nad 70 letom -v 10% trajna izguba ene izmed aktivnosti, ki omogočajo samostojno življenje (hranjenje, oblačenje, osebna higiena) • Zdravljenje je daljše in zahtevnejše, pogosti so tudi invazivni posegi • Možnost bolnišničnih okužb in preležanin

17. Starostnik v bolnišnici (2) • Pomembnejši dejavniki pri starostniku, ki napovedujejo sprejem na oddelek so: prejšnje hospitalizacije,komorbidnost, osamelost, slabše gmotno stanje... • Do 4x večja operativna umrljivost in možnost različnih pooperativnih zapletov • Pomemben vpliv bolnišnice na starostnikovo duševnost • Pogoste zmedenosti in deliriji, nevarnost poškodb • Po možnosti čim krajše hospitalizacije. • Omogočiti čim tesnejše stike s svojci in jih vključevati v nego bolnika • Naj bo napoten in sprejet v bolnišnico le ob jasni medicinski indikaciji!

18. Slika 2. Št. sprejemov na oddelek 3 leta pred smrtjo – BMJ 2004:328

19. Izvenbolnišnična oskrba • Ambulantno zdravljenje (ZDM, specialisti, fiz. rehabilitacija… • Oskrba na domu in pri bližnjih • Domovi starejših občanov, zavodi • Negovalni oddelki (v bolnišnicah, zdraviliščih, “Črni Les” !?)

20. Oskrba na domu • Nosilec zdravstvene oskrbe na domu - ZDM • Najožji sodelavci: patronažne sestre • Drugi zdravstveni delavci : izjemoma druge specialnosti, občasno fizioterapevtke, delovni terapevt, lab. tehnik • Sorodniki, bližnji, prostovoljni pomočniki • Negovalke, soc. delavci, javne delavke, najeti pomočniki • Verske skupnosti, hospic, karitas...

21. Ocena zdravstvenega stanja • INHOMESSS model: • I: immobility- pokretnost • N: nutrition-prehrana • H: home environment –domače okolje • O: other people- oskrbovalci • M: medication- zdravila • E: examination- pregled • S: safety – varnost • S: spiritual health- duševnost • S: services - socializacija, druge službe

22. Ko se odločamo o napotitvi … • Resnost bolezni • Splošno zdravstveno stanje • Možnosti za zdravljenje na domu • Podporno okolje, poznavanje družinske dinamike • Značilnosti biopsihosocialnega modela oskrbe • Upoštevanje starostnikove duševnosti • Klinična priporočila • Bolnikova volja! • Veščine sporazumevanja in sporočanja slabe novice, • Možnosti paliativne oskrbe, dela v timu ZDM

23. Povzetek • Na zdravstveno oskrbo močno vplivajo značilnosti sistema, zdravnika in ambulantnega okolja • Pri oskrbi starostnika je v DM nujno potrebno upoštevati biopsihosocialni model zdravljenja • Potrebno je dobro sodelovanje vseh, ki se vključujejo v oskrbo starostnika (na domu ali v bolnišnici) • Napotitev v bolnišnico velikokrat močno negativno vpliva na zdravje starostnika • Pri odločanju ima posameznikova nedvomno izražena volja prednost pred kliničnimi smernicami in priporočili

24. “Dobro živeti in srečno umreti - to pomeni hudiču račun podreti ”Ljudski pregovor