Salud y pobreza: resultados.

1. Salud y pobreza: resultados. ¿Pobreza como factor de riesgo, o pobreza como causa de desenlaces negativos en salud?

2. Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública Evolución científica e institucional (Gran Bretaña) • 1601 Ley Isabelina de Pobreza (Poor Law) • Siglo XVIII: surgimiento de la Salud Pública moderna basada en las necesidades de grupos de riesgo entre los que se destacaban las personas en condición de pobreza. • 1834 Acta de Enmienda de la Ley de Pobreza. • 1848 Mesa General de Salud • 1875 Acta de Salud Pública: incorporación de onceptos científicos a la preocupación del Estado.

3. Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública 1848: Reforma social (Alemania) Rudolf Virchow, Solomon Neumann, Rudolf Leubuscher 1.La salud de las personas es materia de preocupación social directa 2. Las condiciones socio políticas de un sociedad influyen directamente en la salud y en la enfermedad SURGIMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL MODERNA (Modelo Bismark)

4. Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud pública Desde la décda del ’70 - OMS, Alma Ata 1978: Salud para Todos en el Año 2000 Visión internacional basada en aspectos propios de la salud. Aspectos de intervención: APS - Asamblea permanente de la ONU, 1995: Primera Década para la Erradicación de la Pobreza. - Black Report, 1988 - OMS estudios metodológicos y aplicados de medición de inequidades y desigualdades, dentro de países y entre países y regiones. - Estudios del Banco Mundial (1990 hasta la actualidad) - Objetivos del Milenio: importantes componentes de salud.

5. Mecanismos de la pobreza para generar enfermedad POBREZA Deficiencias estructurales: Individuales Sociales Medioambientales Conocimiento disfuncional Enfermedad Mala vivienda Polución INJUSTICIA SOCIAL Dedesenlaces estructurales: Individuales Sociales Medioambientales Conocimiento disfuncional Enfermedad Mala vivienda Polución INJUSTICIA SOCIAL

6. Pobreza y salud Punto de vista metodológico Pobreza como variable de estratificación Punto de vista conceptual fenómeno complejo relaciones de causalidad y de efecto Punto de vista estratégico fenómeno complejo para la planificación Nueva valoración basada en Etica y DDHH

7. Metodologicamente Clasificaciones • Evaluación de estado de salud / Evaluación de sistemas de salud • Clasificación según tiempo transversales longitudinales según anclaje individuales ecológicos Fuente: Ma. Cristina Schneider et al, Rev Panam Salud Publica2002; 12: 398-414

8. Cómo se explora la relación entre pobreza y salud Pobreza / desigualdades Nivel individual A través de encuestas Nivel ecológico PBN (PBI), distribuciones de renta/consumo/variables de exclusión (quintiles, deciles) Salud Medidas de mortalidad – morbilidad – calidad de vida

9. Indicadores más utilizados Conceptualmente lo que se evalúa, son DIFERENCIAS o IMPACTO DIFERENCIAS Absolutas: Diferencias de tasas (mortalidad – morbilidad) Relativas: Razón de tasas Coeficiente de Gini (curva de Lorenz) Indice Relativo de la Desigualdad Indice de Disimilitud IMPACTO RA Regresiones lineales / Logísticas / de Poissson Tiempo de cambios socioeconómicos en alcanzar cambios en salud.

10. Desigualdad: amplio rango de diferencias tanto en la experiencia de salud como en el estado de salud entre países, regiones, y grupos soioecónomicos. La mayoría (...) no son biológicamente evitables pero reflejan diferencias en circunstancias y conductas determinadas socialmente. Inequidad: desigualdades evitables que son injustas. El término es principalmente aplicado a las diferecnias injustas en el acceso a servicios de salud entre regiones. Fuente: León DA et al; BMJ 2001; 322:591-4. Desigualdades e inequidad: definiciones.

11. Equidad en Salud • “Minimizar las diferencias evitables en salud y sus determinantes – incluyendo, pero no limitándose, la asistencia de la salud – entre personas que tienen diferentes niveles de condiciones de ventaja o privilegios sociales subyancentes” Paula Braveman, 2000 - Tradución propia sobre • Equidad es un concepto del campo de la bioética • Sinónimos de Justicia Social o Justicia = política.

12. Características y paradojas del abordaje de desigualades e inequidad Países de rentas altas: enfoque desde una perspectiva etiológica. Países de rentas medias y bajas: perspectiva desde accesibilidad, considerando aspectos de eficacia y efectividad pero no de equidad. Metodologicamente: marcada variabilidad en la obtención de datos. Los países de rentas medias y bajas, en donde existen mayores necesidades de abordar el estudio de desigualdades e inequidades, tiene peor capacidad de obtención de los datos necesarios.Fuente: GadIkou en Bull World Health Org 2000;78:42-54 Altas inversiones en estudios sobre pobreza / desigualdades / inequidades en países de rentas altas y, bajo volumen de inversión en países de rentas bajas y medias.

13. (a) mejorar la salud de supoblación, alcanzando los objetivos sanitarios nacionales, incluidos los ODM adaptados asu realidad, a través de políticas públicas destinadas a reducir los factores de riesgo ymejoras en la eficiencia de los sistemas de salud. (b)reducir las brechas de equidad en elestado de salud, promoviendo en forma prioritaria el acceso a los servicios de salud para los más pobres y excluidos socialmente. Objetivos del BID Fuente: Estrategia de Salud; BID, julio 2004 (GN2321)

14. Diagnóstico de la situación BID, 2004 • Gastos en salud entre 1990 y 1998 En países de renta superior: 6,3% 5,8% del PBI En países de renta mediana: 5,8% 7,0% del PBI En países de renta inferioro: 3,0% 3,7% del PBI • Indicadores estructurales: Tasa de Mortalidad Infantil: 39 / 00 29/00 Partos por profesionales: 78% 86% Esperanza de Vida al Nacer (promedio): 68 años 70 años • Entre 1990 y 1999 Casos de Malaria: 527.000 1.013.000 Tuberculosis: 196 x 100.000 h 221 x 100.000 h

15. Oportunidades (externas) Existe un consenso formalinternacional sobre determinantes de salud y prioridades sanitarias (ODM). Existen mejores conocimientos y herramientas para diseñar y gestionar políticas yprogramas de salud. Hay mayor presión para que se rinda cuentas sobre programas y políticas públicasde salud. Hay mayor presencia de la salud en la agenda pública. Amenazas (externas) La debilidad institucional de los sistemas / gobiernos. La falta de espacio fiscal para mejorar las políticas y programas de salud. El predominio de una cultura médico-tecnológica-hospitalaria que dificultacambios. El cansancio con las reformas sanitarias. Análisis sobre el sector salud BID.Mayo, 2003.

16. Entre 1975 y 1999: 1.393 nuevas drogas fueron licensiadas Inversión total: 35.300.000.000 U$S Del total de nuevos fármacos: 89,1% para enfermedades no transmisibles 10,1% para patologías infeciosas Las enfermedades tropicales y la TBC reúnen 11,4% del total de las patologías mundiales pero apenas un 1% de las nuevas drogas licensiadas Para TBC, Malaria, Leishmaniasis y Tripanosomiasis se invirtieron < 70 mill U$S 68,7% de las 1.393 nuevas drogas no aportaron novedades (drogas “me too”) Algunos aspectos sobre I+D Fuente: Trouiller P et al, The Lancet 2000; 59: 2188-94.

17. Perfil diferencial de la mortalidad y la discapacidad en el Mundo, año 1990 Fuente: Davidson R. Gwatkin andMichel Guillot.The Burden of Diseaseamong the Global Poor.The World Bank - Washington, D.C. 2000

18. Desigualdades en Mortalidad Infantil

19. Diferencias regionales en salud, 2000-2001 Fuente: UNDP, 2003

20. Desigualdades entre países europeos: morbilidad Fuente: Steliarova-Foucher E, et al. Lancet 2004; 364: 2097–105

21. Pobreza y salud: incremento de investigación relacionada entre 1971-2000 en LA Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43.

22. Pobreza y salud: estudio bibliométrico en LA, 1971-1995 Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43.

23. Y a pesar de todo... • “La ciencia médica está perdida a menos que pueda ser aplicada sin reservas. Necesitamos servicios de salud que alcancen a todos, a los sanos y a los enfermos, a los ricos y a los pobres y no existe una razón por la cual no debamos ser capaces de establecer tal sistema” (Sigerist, 1943).

24. Conclusiones (parciales) • La vinculación entre la pobreza y los desenlaces en salud es tan estrecha que aquella ha constitutido uno de los principales orígenes de la Salud Pública como disiplina moderna. • La estratificación para el análisis de los desenlaces en salud a partir de niveles de pobreza son de uso habitual desde hace poco más de una década. • Existen claras dificultades para la comparación de información por la falta de acuerdos operativos en la definición de los estratos de pobreza. • La salud representa un objetivo de cambio en términos de pobreza a corto y mediano plazo, anterior a otros componentes del constructo pobreza. • Las paradojas sobre las necesidades de los países pobres deben ser resueltas para derrotar a la pobreza. • Queda tanto por hacer que no hay conclusiones sino desafíos.