La prise en charge de l’insuffisance rénale aigue post chirurgie cardio-vasculaire CMC Ambroise PARE - Pierre CHEREST -

1. La prise en charge de l’insuffisance rénale aigue post chirurgie cardio-vasculaireCMC Ambroise PARE - Pierre CHEREST - HARTMANN

2. Présentation du service de réanimation L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE

3. En chiffre années 2008 et 2009 L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Le nombre de CEC sur l’année 2008 et 2009  Sur l’Année 2008: 616 CEC  Sur l’Année 2009: 619 CEC Le nombre de patients dialysés en 2008 et 2009  Sur l’Année 2008: 16 patients dialysés  Sur l’Année 2009: 23 patients dialysés

4. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREPATHOLOGIES 73 66 234 315 214 318 13 10

5. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREPOPULATION

6. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREL’INSUFFISANCE RENALE AIGUE • Définition Défaillance brutale et souvent transitoire des fonctions du rein qui se manifeste par un arrêt total (anurie) ou presque total (oligurie) d’émission spontanée d’urine. • Ethiologies • IRA post rénale ou mécanique • IRA organique • IRA pré-rénale ou fonctionnelle

7. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREETHIOLOGIES DE L’IRA PRE RENALE Tout ce qui entraine une diminution de la perfusion rénale : - Bas débit - Vasoplégie - Hypovolémie - Choc septique - Tamponnade - Dissection des artères rénales

8. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRELES DIFFERENTES THERAPIES UTILISEES DANS L’IRA • L’Hémodialyse • L’Hémofiltration • L’Hémodiafiltration 

9. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREL’HEMODIAFILTRATION CONTINUE • Définition: Technique de dialyse qui combine à la fois l’hémodialyse et l’hémofiltration. • 2 grands principes • Le transport diffusif : phénomène passif • Le transport convectif : phénomène actif

10. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE EFFLUENT = Dialysat Principe physique de diffusion selon un gradient de concentration Très efficace pour molécules de petite taille Ex: K+ DIALYSAT Diffusion

11. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Elimination possible de molécules + grosses Ex:myoglobine Transfert volumique élevé (20 l/J) Principe physique deconvection Selon un gradient de pression hydrostatique EFFLUENT = Ultra-filtrat Convection

12. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREINDICATIONS EN POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE  Les troubles du Ph, de la kaliémie et hydro-sodés  Oligo-anurie résolutive  Mécanisme plus fréquent: Nécrose tubulaire

13. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIREPREPARATION DU MATERIEL • Choix de l’emplacement du cathéter de dialyse

14. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Habillage stérile du médecin Désinfection du site de ponction et pose du cathéter de dialyse

15. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE

16. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE • Installation et amorçage du circuit • Paramètres de la machine et réglage des débits • connexion du patient au circuit

17. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRERISQUES ET SURVEILLANCES • Risque d’embolie gazeuse  Chambre de dégazage

18. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE RISQUES ET SURVEILLANCES • Risque hémorragique • Risque thrombotique Seringue d’héparine ou d’orgaran

19. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRERISQUES ET SURVEILLANCES • Risque d’hypovolémie/hypotension • Risque d’infection • Risque d’hypothermie • Scope de surveillance

20. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONNAISSANCE DES LIMITES DE SECURITES - pression entrée : <- 50/-150> mm Hg : doit être négative * max - 250 mm Hg - pression de sortie : <+ 50/+150> mm Hg : doit être positive (restitution) * max + 350 mm Hg - pressions filtre : <+100/+250> mm Hg et effluent <- 150/ > +50 mm Hg leur évolution relative (si de plus en plus positive) permet de diagnostiquer la coagulation du filtre (signalé par alarme rouge) - vérifier et remettre à niveau la chambre de dégazage

21. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONNAISSANCE DES LIMITES DE SECURITES

22. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONCLUSION Les inconvénients: Surveillance continue Charge de travail pour le personnel soignant Education du patient Risque hémorragique Risque de thrombose du filtre (syndrome inflammatoire) Risque septique

23. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONCLUSION • Les avantages: • Méthode simple

24. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONCLUSION Machine plus sécuritaire 1970 Dans les années 90

25. L’IRA POST CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRECONCLUSION Applicable à tous les patients même les plus fragile Processus plus physiologique Meilleur tolérance hémodynamique Extraction liquidienne plus adaptable

26. Merci de votre attention Léna Philippe, Audrey Bobard et Cédric Maka