La bronchiolite du nourrisson

1. La bronchiolite du nourrisson Dr CHERIFI NADIA Le 23/03/2012

2. introduction • La bronchiolite aiguë du nourrisson est une affection fréquente dont la prise en charge est extrêmement hétérogène. • De nombreux traitements inutiles ou peu. efficaces sont prescrits. • Structures d’accueils insuffisantes (épidémies).

3. Définition • La bronchiolite est une infection aigue virale des bronchioles survenant de manière épidémique chez l enfant de moins de 2 ans.

4. Epidémiologie • La bronchiolite est un problème de santé publique • Elle touche 10% des nourrissons de moins de 02 ans. • C est la plus fréquente des infections respiratoires basses. •  Elle touche surtout les garçons (60 %) 

5. Etiologie • Le virus responsable  est le virus respiratoire syncytial ou VRS (70%). • Ce virus sévit en automne et en hiver, avec un pic de fréquence au mois de Décembre.  • D’autres virus (adénovirus, rhinovirus, influenzae, • parainfluenzae, métapneumovirus coronavirus …) •  95 % des enfants ont été infecté par le VRS avant l’âge de deux ans. • 10% à 20% feront une bronchiolite avant l’âge de 01 an.

6. Transmission Transmission soit directe par des sécrétions contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé • Incubation : 2-8 jours. • Elimination du virus : 3-7 jours, quelquefois jusqu'à 4 semaines. • Résiste 30 minutes sur la peau et 6-7 heures sur le linge et les objets (stéthoscope, jouets...).

7. clinique • Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale ("rhume" d'allure banale), toux sèche • Signes respiratoires ensuite : fonctionnel : toux (grasse), polypnée Physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous-crépitants . Auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves.Chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées • Signes généraux : température (38°-38°5), difficulté d'alimentation, fatigue…

9. diagnostic • 05 critères pour le diagnostic de bronchiolite aigue du nourrisson. • Age inferieur à 2ans. • Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus chez le nourrisson de moins de 6mois • Symptômes d’ infection virale des voies aériennes supérieures • Présence ou non de signes de détresse respiratoire • Le 1er ou le 2ème épisode de ce type.

10. évaluation clinique Evaluation de la sévérité de la bronchiolite aigue par: • Score de BIERMAN ET PIERSON (Détresse respiratoire )

11. Score de bierman pierson  Détresse légère : score 1 - 6  Détresse modérée : score 7 - 9  Détresse sévère : score 10 -12

12. Recherche de signes indiquant une hospitalisation • Signes de gravité liés à la bronchiolite aigue • Facteurs de risque

13. Polypnée > 60/mn • Irrégularité rythme, • apnée • Signes de lutte +++ • cyanose, • Geignements • Troubles conscience • SA O2 < 94 % sous air et au repos • Gêne à l’ alimentation ou troubles digestifs • Age < 3 mois • Antécédents prématurité • Malnutrition • Cardiopathie congénitale • Broncho-pneumopathie Chronique • Mauvais environnement socio-économique, et accès difficile aux soins • La présence d’un seul ou plusieurs signes de gravité ou de facteurs de risque imposent une hospitalisation SIGNES DE GRAVITE FACTEURS DE RISQUE

14. ExamenScomplémentaireS • Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge. • Certains peuvent êtres utiles: • Si signes de gravité • Devant un tableau atypique

15. Les sérologies: • Pas d’utilité clinique, ne modifiera en rien le traitement • Biologie: FNS-CRP si: • Suspicion clinique d’infection bactérienne • Foyer pulmonaire • Ionogramme sanguin si DHA+ • Radiologie: Radio du thorax devant: • Bronchiolite sévère • Signes de surinfection • Aggravation soudaine • Terrain particulier (cardiopathie congénitale…) • Dans la forme commune: signes de surdistension pulmonaire.

16. Bronchiolite aigue (Radio du thorax)

17. thérapeutique • La prise en charge de la bronchiolite est symptomatique, souvent à domicile. • Selon le guide national et la conférence de consensus 2000.

18. Mesures Generales • Hydratation, nutrition : • Assurer un apport en liquides suffisant 80 -100 ml/kg/J • Maintenir une nutrition normale(fractionnement Epaississement) • Position proclive 30° • Désobstruction nasale: • lavage au sérum physiologique • aspiration des sécrétions • Traiter la fièvre: paracétamol 15mg/kg/dose toutes 06h • Contrôler l’environnement: éviter le tabagisme passif • Maintenir une Température ambiante 19°- 22

19. Bronchodilatateurs • Efficacité très discutée • consensus internationaux : non indiqués ( utilisés dans formes sévères ) Les plus utilisés sont les B2mimetiques agonistes par voie inhalée. • Cependant en milieu hospitalier : B2 améliorent en nébulisation avec oxygène certains nourrissons ( surtout si antécédents atopie).

20. Corticoïdes • Inefficacité des corticoïdes à court et à long terme Suggérée par la plupart des études tant par voie systémique qu’ inhalée. • Leur utilisation en phase aigue n’a pas d’influence • sur l’évolution immédiate • ne réduit pas le nombre de récidives • Indiqués • Dans les formes sévères • Les formes avec atteinte laryngée

21. AntibiotiqueS • Aucune indication d’emblée, la bronchiolite aigue étant d’origine virale. • discutés si : surinfection bactérienne • Fièvre 38°5 au delà du 4ème jour • Foyer pulmonaire • Otite moyenne aigue • CRP élevée • Hyperleucocytose avec PN

22. Il n ya pas d’indication • Antitussifs : la toux permettant l’évacuation des sécrétions bronchiques doit être respecter • Mucolytiques sont inefficaces, peuvent aggraver le tableau en phase d’hyper sécrétion • Humidificateurs : aucun effet et peuvent provoquer une broncho constriction.

23. la kinésithérapie •  La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite dans les pays européens francophones mais contestée dans les pays anglo-saxons. Technique: Accélération du flux expiratoire Toux provoquée ( AFE )

24. La prise en charge de la bronchiolite aigue Selon le programme national de lutte contre les infections respiratoires aigues

25. Schéma thérapeutique BRONCHIOLITE SEVERE SCORE 10 - 12 : présence de signes de gravité BRONCHIOLITE LEGERE SCORE < 6 : Pas de signes de gravité BRONCHIOLITE MODEREE SCORE 7 - 9 : Pas de signes de gravité • Traitement à Domicile • Mesures de soutien •  Désobstruction nasale •  Augmentation des boissons • Traitement antipyrétique • Pas Antibiotiques • Pas de sirop contre la toux • Les B 2 Mimétiques sont inutiles • Expliquer aux mères ( mesures de soutien et signes de gravité). • Mise en observation (H de jour) • Mesures de soutien: aspiration naso-pharyngée • lutte contre la fièvre • Oxygénothérapie: 3 L /minute • Pas de corticoïdes, • Pas d’antibiotiques • Essai de 2–3 nébulisations /30 mn • Salbutamol à 0.5% (0,03 ml/Kg + 4 ml S.S.I. à 9 ‰ • - bonne réponse poursuivre les nébulisations et salbutamol toutes les 4h pendant 24h- 48h • Si amélioration traitement à domicile en per-os • Kinésithérapie • Hospitalisation : • Radiographie du thorax • Oxygénothérapie • Essai de 3 nébulisations /30 mn • Salbutamol (0,03 ml/Kg dans 4 ml S.S.I. à 9 ‰ • Perfusion d’une ration de base 100ml/Kg SG + électrolytes • Corticoïdes IV: H.Hydrocortisone 5 mg/Kg/6H • Mesure de soutien • Antibiotique : amoxicilline I.V. si signes de surinfection • A la sortie : salbutamol • et bétaméthosone / 5j

26. Evolution • signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours • toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours • Pas de parallélisme entre la gravité initiale et la durée de la maladie • Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec nourrisson en bon état général sans détresse respiratoire ( happy wheezing ) • Récidives dans 25 à 50 % des cas • A partir du troisième épisode obstructif, on peut parler « asthme du nourrisson ».

27. ComplicationS • surinfection bactérienne • DHA • Apnées : jeune nourrisson • Mortalité : moins de 1 %

28. Prévention • Réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus • Reculer l'âge de la primo-infection • Mesures communes : • Lavage des mains à l'eau et au savon • Décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité • Information des familles sur l'évolution de la maladie • Immunoprophylaxie passive par perfusion d'anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis®)

29. BRONCHIOLITES AIGUËS60 nourrissons hospitalisés pour BA au CHU Khellil Amrane BejaïaPériode Du 01/10/2011 au 29/02/2012 sur 479 admissions, soit 12,53 % L’âge limité ≤ 24 mois

31. Répartition selon le sexe

33. Tableau clinique

35. La prise en charge • Hôpital de jour: 03 cas • Nébulisation de Salbutamol • Corticothérapie I.V • Traitement à domicile pendant 05 jours • Kinésithérapie • Bronchiolites modérées: 29 cas (<72 h) • Nébulisation de Salbutamol • Corticothérapie I.V • Antibiothérapie (04 cas pour infection urinaire associée) • Traitement à domicile. • Kinésithérapie

36. La prise en charge (suite) • Bronchiolites sévères: 05 cas (03 -10 j), dont 2 cas avec cardiopathie congénitale • Oxygénothérapie • Perfusion ration de base • Corticothérapie en I.V toutes les 06 h • Nébulisation de Salbutamol toutes les 04 h • Antibiothérapie

37. Commentaires • Sur le plan épidémiologique • Prédominance masculine • Prédominance chez les moins de 03 mois • Pic épidémique: mois de Décembre • Sur le plan examens complémentaires: • Sérologie virale non faite • Radio du thorax faite de façon systématique ++++ • Sur le plan traitement: • Corticoïdes donnés de façon systématique

38. Conclusion • La bronchiolite aigue reste un problème de santé publique. • Pas de traitement curatif • Traitement préventif • Avenir vaccin anti-VRS.

39. Merci pour votre attention