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Traitement des cancers coliques compliqués

Traitement des cancers coliques compliqués. Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen. Importance du problème. Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006. Diminution significative de la survie !.

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Traitement des cancers coliques compliqués

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Presentation Transcript

  1. Traitement des cancers coliques compliqués Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen.

  2. Importance du problème Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.

  3. Diminution significative de la survie ! Ho YH, et al. World J Surg 2010. Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis 2010.

  4. Cancer du côlon droit compliqué d’une perforation et/ou d’un abcès Colectomie droite sans rétablissement de continuité

  5. Cancer du sigmoïde compliqué d’une perforation et d’un abcès Intervention de Hartmann

  6. Cancer du côlon perforé Traitement radical Résection de la tumeur, de la perforation et toilette péritonéale Traitement conservateur Tumeur inextirpable ou carcinose généralisée Perforation in situ Colectomie droite Colectomie segmentaire gauche (Bouilly-Wolkman ou Hartmann) Perforation in situ Simple dérivation Perforation diastatique Colectomie subtotale Perforation diastatique Extériorisation

  7. Stratégie thérapeutique devant un cancer du côlon en occlusion • Situation simple • Cancer du côlon droit ou transverse • Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique • Conditions locales • Patient • Simple stomie ou by-pass • Si carcinose

  8. Le vrai problème, en pratique ! Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.

  9. La clinique Etat de choc Douleur ± défense de la FID Comment choisir ? Plateau technique Nuit / Week-end Chirurgien/ endoscopie Patient , Score AFC +++ Âge> 70 ans ATCD neurologiques Dénutrition Bilan d’extension MH synchrones (résécables, non résécables) Autres (pulmonaires, carcinose)

  10. En théorie Colostomie première Colectomie première Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée Une seule opération Voire deux Staging complet de la maladie (carcinose) Mais Intervention plus longue, plus lourde, plus complexe État général du patient • Toujours faisable • Geste simple, durée rapide • Voie élective • Résection secondaire • Mais • Laparotomie • Souffrance caecale ou lésion synchrone • Plusieurs temps opératoires • Risque de stomie définitive

  11. Le stent colorectal Pour Contre Nécessite un plateau technique +++ Endoscopie/radiologie Pas pour toutes les tumeurs Si complication Tumeur perforée Les résultats carcinologiques à long-terme ? En situation palliative Migration : 12% Resténose : 7% • Evite une stomie • Succès technique > 90% • Succès clinique > 80% • Faible morbidité • Perforation < 4% • Prépare à la chirurgie élective • Coelioscopique ? • En situation palliative • Chimiothérapie • Intervalle court • Meilleure qualité de vie • Versus la stomie

  12. Que dit la littérature ?

  13. Résection anastomose pour cancer du côlon en occlusion Côlon gauche versus côlon droit Mortalité comparable

  14. Résection première versus résection différée Résultats de la littérature Significativement plus de stomie définitive après hartmann !!!

  15. Colectomie subtotale versus segmentaire Résultats de la littérature £: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05

  16. Irrigation colique versus décompression manuelle en cas de résection première Pas de différence significative hors mis une durée opératoire plus longue en cas d’irrigation colique

  17. Pratiques chirurgicales en Allemagne Kube R, et al. EJSO 2010, Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!

  18. P<0,001 Influence du chirurgien ↑ Taux de résection –anastomose ↓ Morbi-mortalité Zorcolo L, et al. Dis Colon Rectum 2003.

  19. En résumé • Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon gauche en occlusion • Mortalité après résection première : 0-22% • Mortalité après résection différée : 13-35% • Mais plus de morbidité cumulée • Risque de stomie définitive • 33 à 50% après Hartmann • En cas de résection première • Pas de différence irrigation versus décompression • En terme d’EBM • Très faible niveau de preuve !!!

  20. Le stent colorectal en situation curative

  21. En résumé , il faut d’autres études pour conclure !

  22. Première étude à démontrer un effet délétère sur la survie du stent en cas d’occlusion cancer colique gauche chez des patients résécables !!!

  23. Intérêt du stent en situation palliative ! Pas de différence significative en terme de survie dans les stades palliatifs !!!

  24. Le stent colorectal En situation palliative ! La colostomie première Recommandée par la conférence de consensus de 1998 Toujours faisable ! Quel traitement ? CST Si souffrance caecale La résection première: l’idéal Chirurgien, Horaires, Patient ! Avec anastomose protégée Décompression ou irrigation Hartmann En dernier recours

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