Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Matheus Marques Franca Mayra Teixeira Magalhães Miriam Monteiro Alvar

1. FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS E INTRAPARTO PARA CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS A TERMO Antenatal and Intrapartum Risk Factors for Seizures in Term Newborns: A Population-Based Study, California 1998-2002. Glass HC, Pham TN, Danielsen B, Towner D, Glidden D, Wu YW. J Pediatr. 2009;154:24-28 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Matheus Marques Franca Mayra Teixeira Magalhães Miriam Monteiro Alvares Normando Andrade Junior Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 3/2/2009

2. E-D:Ddo Matheus, Dda Mayra, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Míriam e Ddo Normando

3. INTRODUÇÃO • A incidência estimada de crises convulsivas em neonatos à termo é de 1 a 3,5 por 1000 nascidos vivos. • Convulsão em neonatos freqüentemente é a base de importante dano encefálico (hipóxico isquêmico, acidente vascular cerebral, infecção intracraniana, ou hipoglicemia).

4. INTRODUÇÃO • Apresenta alta incidência de mortalidade e desfechos neurológicos adversos à longo prazo. • Identificar e evitar os riscos de convulsões neonatais pode levar à baixa morbidade neurológica e mortalidade infantil.

5. Avaliar os fatores de risco pré-natal e intraparto para convulsões ocorridas durante o nascimento.

6. MÉTODOS • Examinada uma coorte de base populacional, usando o Instituto Estadual de Planejamento e Desenvolvimento da Califórnia (OSHPD) – junto à um arquivo de dados de estatísticas vitais criado especificamente para estudo de resultados perinatais.

7. O estudo incluiu todos os nascidos vivos, entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2002, ≥36 semanas de gestação no nascimento. • Dados demográficos incluindo idade materna, paridade, raça / etnia, sexo da criança, idade gestacional no nascimento e peso ao nascer foram obtidos da certidão de nascimento

8. MÉTODOS • Analisou-se a fonte de pagamento para os nascimentos como um indicador de status socioeconômico. • Parto pós-termo foi uma variável dicotômica definidos como gestações ≥ 42 semanas. • Complicações maternas e infantis foram identificadas à partir dos registros de alta hospitalar (CID-9-CM)

9. Variáveis contínuas: 2-tailed Student’s t-test. • A associação entre as variáveis preditoras e crises convulsivas foi avaliada utilizando análise de regressão logística para derivar odds ration (OR) e intervalos de confiança de 95% (CI). • p ≤ 0,05 • análises estatísticas: SAS versão 9,1

10. RESULTADOS • Dos 2 332 803 neonatos com 36 semanas ou mais de IG na Califórnia durante os 4 anos de estudo, 2 213 tiveram o diagnóstico de crise convulsiva durante o nascimento, numa incidência populacional de 0,95/1000.

11. RESULTADOS • A média de idade gestacional (IG) foi similar entre os neonatos com ou sem crise convulsiva (39,8 vs 39,9 semanas; P=.60) • No grupo afetado: maior parte do sexo masculino (57,3% vs 50,9%; P=.002) e menores médias de peso de nascimento (3365 +- 596 vs 3421 +- 489 g; P=.002)

12. RESULTADOS • A associação entre fatores de risco e crise convulsiva durante o nascimento permaneceu similar, exceto para hipertensão materna, que não obteve significância.

13. RESULTADOS • Fatores de risco maternos pré-natais 1- O risco de crise convulsiva em bebês nascidos de mães com 40 anos ou mais, aumentou se comparado com bebês de mães com idade de 25 a 29 anos. (OR= 1.3; 95% CI=1.0 a 1.6) 2- Nuliparidade materna esteve significantemente relacionada com crise convulsiva (OR= 1.3; 95% CI= 1.2 a 1.6) 3- Raça/etnia materna teve associação significante com convulsão, tendo menor incidência em bebês de mães caucasiana hispânicas (OR= 0.8; 95% CI= 0.7 a 0.9) e asiáticas (OR= 0.5; 95% CI= 0.4 a 0.6) comparada com caucasianas não hispânicas. O risco foi maior em descendentes de mães afro-americanas, se comparado com mães caucasianas não hispânicas (OR= 1.1; 95% CI= 1.0 a 1.3)

14. RESULTADOS • Fatores de risco maternos pré-natais 4- Baixo status socioeconômico não demonstrou ser fator de risco para crises convulsivas em recém-nascidos (OR=1.1; 95% CI= 1.0 a 1.2). 5- A Diabetes Mellitus materna esteve associado ao aumento do risco de convulsões neonatais com melhor efeito para as diabetes preexistentes (OR= 2.6; 95% CI= 1.9 a 3.5) do que para diabetes gestacionais (OR= 1.5; 95% CI= 1.3 a 1.8) quando comparado com bebês de mães sem diabetes.

15. RESULTADOS • Fator de risco intraparto 1- Infecção materna durante o parto teve associação significante com crise convulsiva, sendo o maior risco relacionado ao diagnóstico da mãe com corioamnionite (OR= 2.9; 95% CI= 2.4 a 3.4). O risco foi baixo, mas ainda significante, em filhos de mães com outras infecções (OR= 1.5; 95% CI= 1.2 a 2.0) ou febre somente (OR= 1.9; 95% CI= 1.4 a 2.5). 2- O efeito da infecção durante o parto foi diferente em multíparas quando comparado com nulíparas, sendo maior em bebês de mulheres multíparas com corioamnionite (OR= 6.6; 95% CI= 5.0 a 8.8 vs OR= 3.4; 95% CI= 2.7 a 4.1), outras infecções(OR= 2.2; 95% CI= 1.6 a 3.1 vs OR= 1.6; 95% CI= 1.1 a 2.5) e febre isolada (OR= 2.2; 95% CI= 1.2 a 4.0 vs OR= 2.0; 95% CI= 1.5 a 2.7).

16. RESULTADOS • Fator de risco intraparto 3- Partos complicados envolvendo placenta prévia, rotura uterina ou prolapso de cordão teve associação significativa com crise convulsiva (OR= 6.9; 95% CI= 5.8 a 8.1), assim como prolongamento da segunda etapa do trabalho de parto (OR= 2.3; 95% CI= 1.8 a 2.4) 4- Partos com 42 ou mais semanas de IG também estão relacionados com aumento da incidência de crises convulsivas (OR= 1.2;95% CI= 1.1 a 1.4). Não foram encontradas diferenças nos fatores risco de crise convulsiva quando comparadas, entre si, as gestações com mais de 42 semanas 5- Cesarianas realizadas à noite tiveram o risco aumentado em relação ao parto vaginal rotineiro (OR= 2.7; 95% CI= 2.4 a 3.1). E cesarianas realizadas durante o dia (OR= 2.2; 95% CI= 2.0 a 2.5) e partos vaginais a fórceps (OR= 1.7; 95% CI= 1.4 a 1.9) também estiveram associados com o aumento do risco de crises convulsivas.

17. RESULTADOS • Table II. Population-attributable risk for antenatal and intrapartum risk factors among 2213 newborns > 36 weeks gestation at birth and seizures during birth admission in California, 1998-2002 • Risk factor Population-attributable risk (%) • Antenatal characteristics • Maternal age > 40 years 1.7 • Nulliparous15.9 • Diabetes mellitus • Gestational 2.7 • Preexisting 1.3 • Intrapartum characteristics • Delivery > 42 weeks 2.1 • Prolonged second stage of labor 1.3 • Catastrophic delivery 7.4 • Maternal infection • Chorioamnionitis5.4 • Infection, no chorioamnionitis1.2 • Isolated fever 1.3

18. DISCUSSÃO • Este estudo identificou fatores de risco de crises convulsivas em crianças com 36 ou mais semanas de gestação no momento do nascimento.

19. DISCUSSÃO • A incidência de crises convulsivas durante o nascimento foi de 0,95 por 1000, inferior ao que tem sido observado em outros estudos, cujos limites são de 1 a 3,5 por 1000 nascidos a termo.

20. DISCUSSÃO • Esse resultado, provavelmente, deve-se ao fato de que outros estudos incluíram crises convulsivas até os primeiros 28 dias de vida • Outros motivos para a discrepância pode ser diferenças nos fatores etiológicos ou menor relato pelos médicos locais.

21. DISCUSSÃO • Nesta análise, a associação entre a nuliparidade e as crises convulsivas persistiu mesmo após o ajuste para idade materna, trabalho de parto prolongado, pós - termo, parto vaginal assistido, e baixo peso ao nascer. • Isto sugere que a nuliparidade é fator de risco independente para convulsões no recém-nascido e a amostra se torna maior devido à alta incidência de partos em nulíparas na população.

22. DISCUSSÃO • O aumento do risco de convulsões durante o nascimento em filhos de mulheres com mais de 40 anos na casuística foi pequena, mas significativo em comparação mulheres com idade de 25 a 29. • A razão para isso é desconhecida, mas pode estar relacionada com alterações na função uterina observada com avanço da idade.

23. DISCUSSÃO • Outros estudos já haviam sugerido uma associação das crises convulsivas neonatais com Diabetes Mellitus preexistente, mas não com a Diabetes gestacional. • Entretanto, este não parece ser o caso do atual estudo, porque o diabetes materno permaneceu um fator de risco independente após ajustando para essas variáveis. Pode-se considerar obesidade, inadequada assistência pré-natal ou vasculopatia placentária diabética como fatores para maiores causas.

24. DISCUSSÃO • Constatou-se que a hipertensão materna não está associada com crises convulsivas em recém-nascidos, assim como já havia sido descrito em estudos anteriores.

25. DISCUSSÃO • O estudo confirma que a febre materna intraparto e infecção são fatores de risco para convulsões em recém-nascidos, e que o risco continua elevado mesmo em crianças sem um diagnóstico de meningite ou infecção neonatal. • O risco de convulsões foi menor nos recém-nascidos de nulíparas febris do que em recém-nascidos de multíparas febris.

26. DISCUSSÃO • Houve uma associação mais forte em neonatos nascidos entre as 17:00 e 6:00 com a taxa de convulsões. • O nascimento de crianças nascidas por cesárea durante a noite pode estar relacionada a maiores taxas de partos emergentes, diferenças de pessoal, ou outros fatores não controlados, o que poderia justificar esse fato.

27. DISCUSSÃO • Há uma pequena, mas significativa associação entre o parto após 42 semanas e convulsões durante a internação hospitalar • Isso está de acordo com os estudos realizados anteriormente, sendo este um fator de risco para crises convulsivas e mais tarde

28. DISCUSSÃO • De acordo com estudos anteriores, o risco de convulsões foi maior em crianças do sexo masculino. • A causa para o fato pode ser um efeito protetor ainda desconhecido, que pode estar relacionado às diferenças nos cuidados de saúde ou fatores genéticos principalmente, pois essa confirmação se deu em países asiáticos.

29. DISCUSSÃO • Os dados deste estudo eram limitados pois: • Baseou-se no CID-9-CM diagnósticos de convulsão e não em gráfico de revisão para descrições de eventos clínicos compatíveis com as definições de convulsão proposta por Mizrahi et al. • Em segundo lugar, como em qualquer investigação que se baseia exclusivamente em dados administrativos, nosso estudo é suscetível a erros de codificação. • A precisão dos dados da OSHPD para a identificação de diagnósticos primário e secundário varia muito, dependendo da natureza do médico em questão.

30. DISCUSSÃO • Conclui-se, neste amplo estudo, que o parto, após 42 semanas foi o único verdadeiro fator de risco modificável. • A prevenção e o tratamento dos outros fatores analisados (diabetes, febre intraparto e infecção) a prevenção reduzem o risco de convulsões em recém-nascidos.

31. Abstract • Objective To assess antenatal and intrapartum risk factors for seizures occurring during the birth admission. • Study design Using multivariable logistic regression analysis, we evaluated the association between maternal characteristics • and birth admission seizures in a cohort of 2.3 million California children born at >36 weeks’ gestation between 1998 and • 2002 using the California Office of Statewide Planning and Development database containing birth certificates linked to infant • and maternal hospital discharge abstracts. • Results The incidence of seizures during the birth admission was 0.95/1000 live births. In an adjusted analysis, infants of • women age 40 years and older who were nulliparous; had diabetes mellitus, intrapartum fever, or infection or delivered at >42 • weeks had an increased risk of seizures. Infants of Hispanic and Asian mothers had a lower risk compared with infants of • Caucasian mothers. • Conclusions Several maternal antenatal and intrapartum factors increased the risk of seizures during the birth admission. • Identifying and avoiding risks for neonatal seizures may lead to lower infant neurologic morbidity and mortality.

32. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • 1. Lanska MJ, Lanska DJ, Baumann RJ, Kryscio RJ. A population-based study of • neonatal seizures in Fayette County, Kentucky. Neurology 1995;45:724-32. • 2. Ronen GM, Penney S, Andrews W. The epidemiology of clinical neonatal • seizures in Newfoundland: a population-based study. J Pediatr 1999;134:71-5. • 3. Lanska MJ, Lanska DJ. Neonatal seizures in the United States: results of the • National Hospital Discharge Survey, 1980-1991. Neuroepidemiology 1996;15:117-25. • 4. Saliba RM, Annegers JF, Waller DK, Tyson JE, Mizrahi EM. Incidence of • neonatal seizures in Harris County, Texas, 1992-1994. Am J Epidemiol 1999; • 150:763-9. • 5. Minchom P, Niswander K, Chalmers I, Dauncey M, Newcombe R, Elbourne D, • et al. Antecedents and outcome of very early neonatal seizures in infants born at or after • term. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:431-9. • 6. Patterson CA, Graves WL, Bugg G, Sasso SC, Brann AW Jr. Antenatal and • intrapartum factors associated with the occurrence of seizures in term infants. Obstet • Gynecol 1989;74:361-5. • 7. Eriksson M, Zetterstrom R. Neonatal convulsions. Incidence and causes in the • Stockholm area. Acta Paediatr Scand 1979;68:807-11.

33. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • 8. Ronen GM, Buckley D, Penney S, Streiner DL. Long-term prognosis in children • with neonatal seizures: a population-based study. Neurology 2007;69:1816-22. • 9. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. • Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and • mortality. Obstet Gynecol 2001;98:20-7. • 10. Saliba RM, Annegers FJ, Waller DK, Tyson JE, Mizrahi EM. Risk factors for • neonatal seizures: a population-based study, Harris County, Texas, 1992-1994. Am J • Epidemiol 2001;154:14-20. • 11. Hall DA, Wadwa RP, Goldenberg NA, Norris JM. Maternal risk factors for term • neonatal seizures: population-based study in Colorado, 1989-2003. J Child Neurol • 2006;21:795-8. • 12. Herrchen B, Gould JB, Nesbitt TS. Vital statistics linked birth/infant death and • hospital discharge record linkage for epidemiological studies. Comput Biomed Res • 1997;30:290-305. • 13. National Center for Health Statistics. International Classification of Diseases, 9th • Revision, Clinical Modification; 1999. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/icd9.htm. • Accessed July 25, 2008.

34. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • 14. Levin ML. The occurrence of lung cancer in man. Acta Unio Int Contra Cancrum • 1953;9:531-41. • 15. Lieberman E, Eichenwald E, Mathur G, Richardson D, Heffner L, Cohen A. • Intrapartum fever and unexplained seizures in term infants. Pediatrics 2000;106:983-8. • 16. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: pregnancy • outcome in 24 032 cases. Obstet Gynecol 1999;93:9-14. • 17. Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol • Obstet 2001;265:30-3. • 18. Homko CJ, Reece EA. Development of early-onset type 2 diabetes in the young: • implications for child bearing. Curr Diabetes Rep 2003;3:313-8. • 19. Pietryga M, Brazert J, Wender-Ozegowska E, Biczysko R, Dubiel M, Gudmundsson • S. Abnormal uterine Doppler is related to vasculopathy in pregestational • diabetes mellitus. Circulation 2005;112:2496-500. • 20. Alam M, Raza SJ, Sherali AR, Akhtar AS. Neonatal complications in infants born • to diabetic mothers. J Coll Physicians Surg Pak 2006;16:212-5.