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BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES

Société de Pneumologie de Langue Française. BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES. Ce programme de Formation Médicale Continue de la SPLF a pu être réalisé grâce au soutien des laboratoires : Boehringer-Ingelheim France SmithKline Beecham Vitalaire Air Liquide Santé.

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BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES

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  1. Société de Pneumologie de Langue Française BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Ce programme de Formation Médicale Continue de la SPLF a pu être réalisé grâce au soutien des laboratoires : Boehringer-Ingelheim France SmithKline Beecham Vitalaire Air Liquide Santé

  2. Société de Pneumologie de Langue Française BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Module A Dyspnée et Obstruction bronchique Ce programme vous est présenté par L'INSTITUT SMITH KLINE BEECHAM

  3. HISTOIRE CLINIQUE

  4. A - 1

  5. Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1) • Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" • Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : • fatigué • essouflé • et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux • Il a depuis quelques jours, une expectoration : • plus abondante • plus colorée, jaune-vert • mais cela ne l'inquiète pas A - 2

  6. Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2) • Vous lui trouvez • Une TA à 13-9 mm Hg • Une FC à 75/min, régulière • A l'auscultation cardiaque : tout est normal • A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques • A noter aussi : • 88 kg pour 1m78 • Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour • Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée • Une insomnie inconstante A - 2 bis

  7. 1 2 3 4 5 Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse) La bronchite chronique Le tabagisme La dyspnée L'infection bronchique La profession A - 3

  8. Vous avez répondu • La bronchite chronique Vous avez raisonIl présente en effet un te toux et une expectoration chroniques plus de 3 mois par an depuis plus de 2 ans.Mais est-ce bien là le motif de sa consultation ? • Le tabagisme Eugène B. a une consommation estimée à 35 P-A(1 paquet par jour depuis 35 ans)mais vous avez dans son histore un sujet d'inquiétude plus important ! A - 4

  9. Vous avez répondu (suite) • La dypsnée Cela doit être l'élément principal de votre démarche diagnostique, car la dyspnée est la plainte principale qui l'amène enfin à consulter et l'incite à médicaliser sa bronchite chronique. • L'infection bronchique Oui, peut-être, puisque les sécrétions sont plus colorées • La profession Son métier l'expose à de petits risques A - 4 bis

  10. Commentaires • La meilleure réponse est donc "3" • L'interrogatoire d'Eugène B. nous apprend qu'il est essoufflé depuis quelques années (4 à 5 ans), mais qu'il n'avait pas remarqué que cela le gênait dans son travail. • En fait, il attribuait cet essoufflement à une augmentation récente de son poids (88 kg/ 1m78) et à une réduction de ses activités de loisirs du fait de "soucis" quant à son activité professionnelle. • Il avait donc banalisé sa dyspnée, symptôme qui est parfois exprimé en termes apparemment sans rapport avec la respiration. A - 5

  11. "Les mots pour le dire" • Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO(par ordre de fréquence décroissante) • Dyspnée (essoufflement) • Fatigue • Troubles du sommeil • Irritabilité • Anxiété • Désintérêt • Sensation d'abandon, de désespoir • Troubles de mémoire A - 6

  12. 1 2 3 4 5 Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse) Cardiaque Respiratoire Hormonale (dysthyroïdie…) Anémique Psychique A - 7

  13. Vous avez répondu • Cardiaque : NON, il n'existe aucun signe d'appel à l'interrogatoire ni à l'examen clinique • Respiratoire : OUI, il faut toujours tenir compte des "bronchites traînantes" chez un tabagique.Une auscultation attentive aurait permis d'entendre : - une diminution du murmure vésiculaire - des crépitants de début d'inspiration A - 8

  14. Vous avez répondu • Hormonale NON, absence d'argument clinique. • Anémique NON, absence d'argument clinique • Psychique NON. Un facteur psychique peut coexister, mais ce n'est pas ici la cause principale. Il s'agit de toute façon d'un diagnostic d'élimination, et les patients qui ont une dyspnée psychogène (syndrome d'hyperventilation…) ont très souvent besoin d'être sûrs de l'absence de cause organique A - 8 bis

  15. Commentaires Diagnostic d'une dyspnée Causes cardiaques Causes broncho-pulmonaires Causes hormonalesthyroïde, surrénale (axe hypothalamo-hypophysaire) Causes psychiques(élimination) A - 9

  16. Ausculter à chaque point surplusieurs cycles respiratoires A - 10

  17. Le murmure vésical normal Il s'agit d'un son doux, de basse tonalité, entendu à la périphérie du poumon, et essentiellement inspiratoire A - 11

  18. Les crépitants proto-inspiratoires A - 12

  19. 1 2 3 4 5 Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse) Un ECG simple Un ECG d'effort Une étude des gaz du sang, au repos Une radiographie pulmonaire, F + Pr Les épreuves fonctionnelles respiratoires A - 1

  20. Vous avez répondu • Un ECG simple • Pas d'urgence, en l'absence de signe d'appel. Il pourra être fait dans un second temps. • Un ECG d'effort • NON, dans l'immédiat.Par contre, un test d'effort ventilatoire (test de marche de 6 minutes), pourrait être intéressant. • Une étude des gaz du sang au repos • NON, pas avant de connaître les résultats des EFR : les gaz du sang ne s'imposent que si la fonction respoiratoire est dégradée (VEMS < 50% de la théorique), OU d'emblée si la dypsnée existe au repos ou s'accompagne d'une cyanose ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite. A - 14

  21. Vous avez répondu (suite) • Une radiographie pulmonaire, F + Pr • OUI, il faudra l'effectuer par prudence, à la recherche : • de grosses bulles d'emphysème • d'une pathologie associée (cancer broncho-pulmonaire) Bien que la radio puisse montrer des signes de distension, elle n'est pas assez sensible pour préciser les différents degrés de gravité • Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) • OUI, c'est l'examen le plus utile du fait de la dyspnée, de la diminution du murmure vésical.De plus, les crépitants de début d'inspiration sont pathognomoniques d'un trouble ventilatoire obstructif. Si vous aviez mesuré le DEP au cours de l'examen clinique, vous auriez eu un élément de présomption supplémentaire pour demander la mesure du souffle. A -14 bis

  22. Relation entre sévérité de la dyspnée et VEMS A : VEMS nettement diminué, mais peu de dyspnéeB : VEMS quasi normal, mais dyspnée notable A -15

  23. Vous êtes essoufflé, mais comment ? A - 16

  24. 1 2 3 4 5 6 Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses) Un élément du DIAGNOSTIC Une appréciation de la GRAVITE Un projet THERAPEUTIQUE commun au maladeet au médecin Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC Un élément de SURVEILLANCE Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES A - 17

  25. Vous avez répondu • Les 6 réponses sont bonnes. D'ores et déjà, on peut signaler que les épreuves fonctionnelles respiratoires vont : • Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif(VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé • et en évaluer la gravité : modérée si le VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique, modérément sévère entre 35 et 50 %, sévère si le VEMS est inférieur mà 35 %. A - 18

  26. Vous avez répondu (suite) La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme. Les EFR permettent aussi de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours. Ces tests serviront de support : • au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2) • à la décision thérapeutique Enfin, la répétition des EFR permettra d'apprécier l'évolution de la maladie et l'effet des traitements. A - 18 bis

  27. Q5 : Introduction • Lorsque vous souhaitez disposer d'épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), vous avez bien sûr la possibilité de vous limiter à formuler la demande de la façon suivante : Dr DUPONT au Dr SOUFFLE merci de faire des EFR à M. Eugène B., 55 ans • fumeur, 35 PA, dypnéique • pas de crises paryxystiques nocturnes • mas réveillé par la toux Est-ce de l'asthme ou une bronchite chronique ? • Mettons nous dans la situation où vous souhaitez préciser la nature de la 1ère exploration qui vous paraît devoir être effectuée par le pneumologue ou le laboratoire auquel vous avez adressé M. Eugène B. A - 19

  28. 1 2 3 4 5 6 Q5 : Quel examen allez-vous prescrire ? (1 seule réponse) Débit expiratoire de pointe (DEP) Spirographie (classique ou courbe D-V) Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO) Test de consommation maximale d'oxygène(VO2 max) Test de provocation à la métacholine (HRB) Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort A - 19 bis

  29. Vous avez répondu • Débit expiratoire de pointe (DEP) • OUI, mais : • vous pouvez le faire vous-même dans le cadre de l'examen clinique • le résultat doit être interprété et validé par une EFR car : • le DEP peut aussi être diminué lors d'un syndrome restrictif • on peut avoir un DEP quasi-normal avec un VEMS diminué • le DEP sera plutôt utile pour le suivi. • Analyse d'une courbe débit-volume (D-V) • OUI, c'est l'examen de référence • Pour le 1er examen : de préférence le matin, sans B-D depuis la veille et sans corticoïdes oraux depuis 1 semaine. • Peu coûteux, facile d'exécution, résultat immédiat A - 20

  30. Vous avez répondu (suite) • Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO) • NON, dans le cas général car : • infaisable chez les malades les plus graves • ne permet qu'une quantification approximative et globale du degré d'emphysème, • mais sans spécificité • et ans conséquences pratiques • ce qui explique pourquoi cet examen est peu pratiqué en France dans cette indication • Test de consommation maximale d'oxygène (VO² max) • NON, inutile pour un diagnostic • Surtout utile en cas de rééducation à l'exercice A - 20 bis

  31. Vous avez répondu (suite) • Test de provocation à la métacholine (HRB) • NON, inutile • et dangereux (du fait du TVO notable) • Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort • OUI, mais si vous savez que le VEMS / VEMS théorique est < 50 %: à ce stade, une hypoxie d'effort ou déjà de repos est fréquente et à prendre en considération pour l'évaluation de la gravité et parfois les décisions thérapeutiques (oxygénothérapie). A - 20 ter

  32. Courbe débit volume • L'analyse mérite d'être : • d'abord visuelle (forme de la courbe) • puis chiffrée (1) DEP théorique (1) DEP d'Eugène B. __Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe A - 21

  33. Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR) A - 22

  34. Commentaires des résultats de l'EFR • Ce patient a donc un trouble ventilatoire obstructif (TVO)è diminution du VEMS et du VEMS / CV • modérément sévèreèVEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques(le TVO aurait été : • modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique • sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique • non réversible(absence de bronchodilatation significative)è le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD) • compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructiveè l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux broncho- A - 23

  35. Indication et modalités du testaux corticoïdes oraux • Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre • un TVO : modéré à sévère peu ou très partiellement réversible • Il suffit de prescrire, pour 8 jours* • 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) • Et de refaire une EFR au 8ème jour • à la même heure • sans bronchodilatateurs depuis 6 heures • Il est considéré comme POSITIF si : • le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du premier jour • Il A - 24

  36. Test aux corticoïdes pour Eugène B. è û 3 types de réponses possibles : A = asthme B = intermédiaire C = BPCO (cas d'Eugène B.) A - 2

  37. Donc, diagnostic de : BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE • Modérément sévère d'après les EFR • Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac. • Le traitement s'efforcera d'obtenir et de maintenir un VEMS (et ou un DEP) optimal A - 2

  38. BPCO : Rappel physiopathologique • La BC obstructive correspond à : • une sténose des bronchioles • avec une part de distension et de destruction des espaces aériens • et très peu de spasme et d'inflammation A - 26 bis

  39. Q6 : Introduction • Des EFR répétées sont un élément important du suivi de l'évolution et de l'efficacité du traitement des BPCO. • Curieusement, on en trouve peu dans les dossiers médicaux. A - 27

  40. 1 2 3 4 5 6 Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ? Mon patient refuse de se déplacer Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie Autres raisons A - 27 bis

  41. Appareil pour mesurer l'aircontenu dans les poumons A - 28

  42. Q7 : Introduction • Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B. • Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, ce qui vous a permis de diagnostiquer • une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF • Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l) A - 29

  43. 1 2 3 4 Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse) 4 ans 8 ans 12 ans 16 ans *Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir. A - 29 bis

  44. Vous avez répondu • La bonne réponse est  : • En effet, il pert environ 100 cc de VEMS chaque année de vie, alors qu'un sujet non fumeur perd au maximum 30 cc par an. • Il mourra d'insuffisance respiratoire aiguë quand le VEMS sera voisin de 0,450 l. S'il arrête de fumer aujourd'hui, il pourra vivre, au mieux, 10 à 15 ans…C'est-à-dire 2 fois plus longtemps !!! Si on en croit la courbe de Fletcher A - 30

  45. Tabagisme et risque de BPCO VEMS (% théorique) Risque de décès (60% à 3 ans) Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976 A - 31

  46. Courbe déclin VEMS d'Eugène é é é A - 32

  47. Modéré Modérément sévère Sévère Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B. A - 33

  48. En conclusion (1) • Nous avons fait plus ample connaissance avec Eugène B. • patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE • Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir l'importance de MESURER LE SOUFFLE A - 34

  49. En conclusion (2) • Découverte d'un Trouble Ventilatoire Obstructif • Ce TVO représente une transition entre : • le plaisir de fumer • et la découverte d'unhandicap respiratoire irréversible C'est la chronique d'une "MORT ANNONCÉE" Le module "B" nous expliquera comment la retarder A - 34 bis

  50. Artères pulmonaires 6e côte 6e côte Radiographie thoracique face & profil Rechercher systématiquement : 1 - critères de distension hyperclarté émoussement des culs de sacs (CDS) place de la 6e côte (C6) 2 - Bulles d'emphysème (E) 3 - Hypertrophie des AP (AP) 4 - Pathologie associée (cancer, pneumothorax,…) normal obstructif sévère A - I

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