Rhumatismes inflammatoires chroniques et grossesse

1. Rhumatismes inflammatoires chroniques et grossesse René Frydman Hôpital Antoine-Béclère Service de gynécologie-obstétrique Médecine de la reproduction Clamart

2. Fertilité • Fertilité normale quelque soit le rhumatisme inflammatoire ou la connectivite si début à l’âge adulte • Exception : • Effets secondaires des traitements : endoxan • Quand poussées PR ou LED : hypofertilité temporaire • Formes pédiatriques : altération profonde des fonctions de reproduction possible • AMP : risque augmenté de SHO, d’accidents thrombo emboliques (15-20 %), et de poussée lupique (25-40 %)

3. Lupus érythémateux disséminé • Atteinte autoimmune multisystémique avec lésions liées aux CIC • Patientes en âge de procréer • Arthralgies, myalgies, éruption érythémateuse malaire, photosensibilité, néphropathie proliférative (hématurie, protéinurie), neurolupus, vascularite, thromboses, anémie, péricardite • Facteurs déclenchants : les œstrogènes

4. Lupus érythémateux disséminé • Effets de la grossesse sur le lupus • Risque de poussée est fonction de l’activité de la maladie avant la grossesse • Poussées : 2/3 avant la fin du 3ème trimestre et 1/3 avant le 3ème mois post-partum • Nécessité d’augmenter le traitement 4 semaines avant l’accouchement et 6 semaines post-partum • La normocomplémentemie est prédictif d’une bonne évolution surtout pendant les poussées • Difficultés liées à l’adaptation du traitement

5. Lupus érythémateux disséminé • Effets du lupus sur la grossesse • Incidence des FCS, MFIU, RCIU et accouchement prématuré double (30-50 %) • Risque de lupus néonatal, BAV (Ac anti SSA SSB) • Evolution favorable si : fonction rénale normale, TA controlée et absence de APL/APS • Evolution défavorable : • Néphropathie lupique active, fonction rénale anormale, HTA dès la conception : pertes fœtales (40 %), prématurité(30 %), hypotrophie (30 %) • Syndrome des Antiphospholipides (APS) (FCS à répétition et MFIU) • Si créat > 140, HTA, sd néphrotique et hématurie : pertes fœtales 50 %

6. Lupus érythémateux disséminé • Grossesse autorisée : pas moins de 6 mois après une rémission avec des doses de prednisolone < 10-20 mg/j et pas de néphropathie lupique active ou de neurolupus • Traitement avec faibles doses d’aspirine et HBPM +/- CTC • Mesures thérapeutiques prises par équipe multidisciplinaire : azathioprine, hydroxychloroquine

7. Polyarthrite Rhumatoïde (PR) • Atteinte micro vasculaire, synovite inflammatoire • Prévalence 1 % • Association avec CMH HLA DR4 • Polyarthrite, fatigue, nodules rhumatoïdes, amyotrophie, vascularite, multinévrite, pleurésie, péricardite • Facteurs rhumatoïdes + dans 2/3 des cas

8. Polyarthrite Rhumatoïde (PR) • Ttt aspirine, AINS, CTC, anti TNF • Remplacer methotrexate et leflunomide avant la conception • Effet de la grossesse : • Amélioration clinique pendant la grossesse • Aggravation dans les 6 mois post accouchement (De Man YA et al, Arthritis Rheum 2007) en rapport avec HLA DRB1, DQA et DQB (Nelson, NEJM,1993) • Effet de la PR sur la grossesse : • Pas d’infertilité • Rôle protecteur des œstrogènes

9. Atteinte vasculaire des petites artères artérioles et capillaires, fibrose de la peau, des vaisseaux et des viscères Rarement en âge de procréer AAN, Ac anti collagène de type IV et laminine Phénomène de Raynaud, fibrose cutanée, raideur articulaire, myosite, tr œsophagien, hypomobilité digestive, dyspnée, fibrose pulmonaire, insuff cardiaque, HTA, insuff rénale Ttt par D-pénicillamine, immunosuppresseurs, CTC, iec, cyclophosphamide Sclérodermie

10. Effet de la grossesse sur la sclérodermie : 20 % amélioration, 20 % aggravation, 60 % stabilité (Steen) Rebond des symptômes de Raynaud après l’accouchement Crise rénale sclérodermique : décès maternel, nécessité d’utiliser iec, surv TA +++ (Launay D. Rev Med Interne, 2002) Effet de la sclérodermie sur la grossesse : Augmentation du risque : perte fœtale, accouchement prématuré (24,6 %), RCIU, hypotrophie (Steen et al, 1999; Taraborelli M et al, 2010) Rupture utérine (accouchement voie basse non autorisé si atcd de chir utérine) Eviter la grossesse durant la première année de la maladie Sclérodermie

11. Sclérodermie • En cas d’atcd personnel de FCS, prééclampsie, RCIU ou perte fœtale, même en l’absence d’anomalie des facteurs de thrombophilie, il est recommandé de traiter préventivement par : aspirine et héparine (Rey et al 2009) • Faire très attention à la TA et à la fonction rénale pendant le 3ème trimestre • Pas de délai de cicatrisation observé

12. Vascularite systémique, d’étiologie inconnue (association au CMH HLA B51) Aphtose buccale et génitale (3 récurrences en 1 an), uvéite (80 %), arthrites Parfois : lésions SNC, cardiovasc, gastro et rénales Prévalence 1 à 37 pour 10 000 (Japon-Turquie) Inflammation thrombosante des vaisseaux (thromboses et/ou rupture d’anévrysme) Poussées de 2 à 4 semaines entrecoupées de rémissions Maladie de Behcet

13. Effet sur la grossesse Augmentation FCS, HTA gravidique Augmentation des événements thrombotiques pendant les derniers mois et le post partum Atteinte vasculaire placentaire dès le premier trimestre (Hwang et al 2009) Surveillance néonatale car passage Ac maternels et risque lésions cutanéo muqueuses +/- risque vital pfs, transmission néonatale rare Effet de la grossesse sur la maladie Rémission (70 %) ou aggravation (15 %), variable selon femme et grossesse (Jadaon et al ) Aggravation des ulcérations périnéales et exacerbation des symptômes après la délivrance (chute progestérone) 17 %, régression 61 % (étude Jadaon) Variable selon les études, la grossesse n’est pas un facteur péjoratif dans l’évolution de la maladie Maladie de Behcet

14. CAT pendant grossesse et allaitement Si pas d’atteinte systémique : poursuivre aspirine et colchicine, suivi obstétrical standard Si atteinte vasculaire, ttt par anticoagulants nécessaire et relai par HBPM et surveillance écho mensuelle Si atteinte systémique mais non vasculaire: aspirine, colchicine et discuter HBPM préventifs, écho supplémentaire troisième trimestre ; HBPM 6 semaines post partum Voie d’accouchement fonction du périnée Suivi niveau III Maladie de Behcet

15. Auto immun, primaire ou secondaire Femmes (90 %), 30-40 ans Dégénérescence des glandes exocrines, assèchement des muqueuses Kératoconjonctivite, xérostomie, myalgies, asthénie, arthralgies, vascularite, insuff rénale, pneumopathie interstitielle, sécheresse vaginale, dyspareunies AAN, anti SSA anti SSB, facteur rhumatoïde Biopsie salivaire Sd de Gougerot-Sjögren

16. Effet sur la grossesse Fertilité normale Plus de pertes fœtales (Skopouli FN et al, 1994) BAV fœtal, MFIU, anasarque fœtal dysfonctionnement cardiaque Ttt in utero : CTC (bétaméthasone), accélération FC, échanges plasmatiques Risque de lupus néonatal avec BAV définitif 2,5 %-3 % des naissances (malgré disparition des auto Ac anti SSA), 20 % de mortalité Pose pacemaker pfs, risque survenue cardiomyopathie Atteinte systémique NN régresse après disparition des Ac maternels (24-32 semaines) Effet de la grossesse sur la maladie Dépend si associé à autre patho (secondaire) Stable Sd de Gougerot-Sjögren

17. Sd de Gougerot-Sjögren • Echo toutes les semaines entre 16 et 26 SA puis par 15 jours jusqu’à 34 SA • Suivi mater niveau III • Ttt par pilocarpine CI, CTC et immunosuppresseurs à adapter Moutsopoulos H, Ann Rheum Dis, 1994 sep Haga HJ, Scand J rheumatol, 2005;34

18. Spondylarthite Ankylosante • Maladie inflammatoire prédominant sur le squelette axial • Associé CMH HLA B27 • Sacro-iliite, spondylite, arthrite, coxite, uvéite, insuffisance aortique, BAV • Ttt AINS, sulfasalazine

19. Spondylarthite Ankylosante Effet sur la grossesse Fertilité normale Pas de retentissement Complications mécaniques : fréquence des césariennes Poussée post partum dans 2/3 des cas (Gran T, Baillieres Clin Rheumatol 1998 nov ; Ostensen M. J Rheumatol, 1998 janv) Effet de la grossesse sur la maladie Signes axiaux : 1/3 mieux, 1/3 idem, 1/3 pire Diminution signes périphériques et uvéite

20. Chambers C et al, Arthritis Research and Therapy 2006

21. Conclusion • La grossesse doit être planifiée • Un bon pronostic maternel et fœtal est possible si grossesse débutée en phase de rémission • L’accouchement prématuré et le RCIU sont fréquents et liés très probablement à la pathologie sous jacente plus qu’aux traitements • Remplacer les traitements tératogènes autant que possible