INFECCIONES DE SNC EN PACIENTES VIH POSITIVOS

1. INFECCIONES DE SNC EN PACIENTES VIH POSITIVOS Dra. Elsa Palou Medicina Interna/Infecto logia UNAH/INCP SHEI/IAV

2. Infecciones SNC en VIH/sida • Son generalmente del tipo de lesiones de SNC con efecto de masa. En personas con inmunidad adecuada, con mas de 350 células CD4 las lesiones con efecto de masa en TAC tienen como causas más comunes: • Tumores, abscesos igual que en inmunocompetentes. En personas con inmunidad muy deprimida, con menos de 200 cel. CD4: • Toxoplasmosis Cerebral, Linfoma SNC, LMCP Sin efecto de masa: Demencia por VIH, TB, criptococo

3. Infecciones de SNC en VIH/sida En Honduras las mas comunes son: • CriptococosisMeníngea • Encefalitis por Toxoplasma • Meningoencefalitis por Tuberculosis • Encefalitis por VIH • Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva • Linfoma SNC.

4. Infecciones de SNC/Criptococosis • Frecuente en pacientes con < 200 células CD4 • Cuadro clínico: fiebre, malestar, cefalea es muy común. • Rigidez de nuca, fotofobia, vómitos: 1/3 de pacientes. • Buscar síntomas respiratorios y lesiones de piel. • Rara vez es fulminante: coma • Focalización neurológica: 6%

5. Infecciones SNC: Criptococosis Factores Pronósticos: • Alteración de Estado Mental • Células en LCR < 20 • Ag para Cripto> 1:1024 Hipertensión diastólica se ha asociado con mayor mortalidad: Asociación con HEC? DX: Cultivo de LCR Positivo. Tinta china y Ag para Cripto en LCR: positivo, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.

6. Criptococosis

7. Infecciones de SNC: Criptococosis • Puede encontrarse Ag positivo en sangre en caso de pacientes con contraindicación de efectuar PL. • De haber Hipertensión Endocraneana, ( 50% ) debe efectuarse PL diaria o días alternos, no funciona manitol ni esteroides. • Neuroimagen: idealmente antes de PL, si no es factible al menos fondo de ojo, descartar hidrocefalia

8. INFECCIONES OPORTUNISTAS:CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA. • Tratamiento: AmB 0.8-1 mg/Kg/día, por 2 semanas, luego Fluco IV ó po 400Mg/d por 8 Semanas, luego 200 Mg/día, hasta CD4 mayor de 100 por más de 12 meses en ARV. • Repetir PL a las 2 semanas si persiste cultivo + prolongar otras 2 semanas de AMB • Se ha utilizado Itraconazole a 400 Mg/día en lugar de Fluco, pero aumentan las recaídas

9. INFECCIONES OPORTUNISTAS:TOXOPLASMOSIS S.N.C. • Causa común de focalización neurológica, fiebre, cefalea en VIH/SIDA. • Frecuente en < de 100 cel. CD4. • Serología positiva por IgG • No toma profilaxis con TMPS • Triada : Cuadro Clinico+Imagen Tomografía+ Respuesta Terapéutica • Si no hay respuesta al Tx., biopsia cerebral para descartar linfoma de S.N.C.

10. :TOXOPLASMOSIS CEREBRAL • Imágenes topográficas

12. INFECCIONES OPORTUNISTAS:TOXOPLASMOSIS DE S.N.C. • Tratamiento: • Pirimetamina (PMT): 200Mg +Sulfadiazina(SDZ): 2-4Gm/ 1er día, luego: • PMT: 75 Mg/día + SDZ: 2-4 Gm/día de 4 a 6 semanas, posteriormente Tx.Supresivo con: • PMT:25-50Mg/d ó 0.25Mg/Kg/d+ SDZ:.2-4Gm/d, hasta CD4>200 por más de 6 meses. • Si no hay PMT+SDZ, usar: TMS: 10/50/Kg/d por 6 semanas • Katlama,C,ClinInfectDis 1996;22:268 • Nat,A, CurrTreatOpt in Neurol 2003;5:3

13. Toxoplasmosis Cerebral: Manejo Alternativas • Pirimetamina + Clindamicina ( 600-1200 IV o 450 VO cada 6 hrs) • Pirimetamina + Azitromicina (1200-1500Mg una vez/día • Pirimetamina + Atovaquona( 750Mg QID) Uso de Esteroides? • En Hipertensión Endocraneana/Deterioro clínico. • Dedicoat,M,CochraneDatabaseSyst rev,2006;CD005420

15. Infecciones de SNC: Tuberculosis • Enfermedad Sub aguda: 2 semanas o mas de evolución. • Puede presentarse sin afección tuberculosa en otro órgano. • Gralmente debida a reactivación de foco previo. • Común en pacientes con menos de 200 células CD4. • Dx y Tx temprano esencial para el Pronostico

16. Manifestaciones Clínicas: Fases de Progreso • Fase Prodrómica: 2-3 semanas: malestar, cefalea, fiebre baja, cambios personalidad. • Fase Meningítica: Meningismo, vomito, cefalea, letárgica, confusión, afectación pares craneales. • Fase Paralitica: Progreso Rápido: Estupor, coma, convulsiones, hemiparesia

17. Estadios Clínicos. • 1.- Lucido sin focalización ni hidrocefalia • 2.- Letárgica, Confusión, afectación pares craneales, hemiparesia. • 3.-Enfermedad avanzada: delirio, estupor, coma, convulsiones, hemiplejia. • En HIV mas meningitis TB y Tuberculomas, en países con alta prevalencia de TB. • El cuadro clínico, Dx y Tx no varia de los VIH -

20. Laboratorio • Efectuar al menos 3 PL; 10-15 ml de LCR: • Proteínas altas: de 100-500Mg/dl • Glucosa Baja : < 45Mg/dl • Células: Aumentadas a expensas de linfocitos. • BAAR + en 58%, cultivo + en 70% • ADA > 9 UI/Ml • PCR – no descarta el DX • Thwaites, GE, J ClinMicrobiol 2004;42:378

21. INFECCIONES OPORTUNISTAS: TUBERCULOSIS.

22. Tuberculosis: Tratamiento • PRIMERA FASE: Isoniacida3ooMg/d + Rifampicina 600Mg/d +Pirazinamida 1600Mg/d + Etambutol 1200Mg/d vía oral diario por 2 meses. • SEGUNDA FASE: Isoniacida 800Mg + Rifampicina 600Mg Trisemanal durante 10 meses. • Al inicio Dexametazona8Mg/día en niños y 12 Mg/día en adultos. por 2 sem. Luego descenso progresivo. • Guías IDSA/ATS 2009 • Thwaites,GE, et al NEJM 2004;351:1741

24. Demencia por VIH • Demencia subcortical con cambios en estado de conciencia, afectación motora y alteración emocional y de conducta. • Presencia del virus VIH en macrófagos del SNC y células gliales, no en neuronas, pero con perdida neuronal importante y desmielinización • Efecto del virus de VIH en SNC • Se puede observar aun en pacientes con buena respuesta a TARGA. • Descartar Toxo, neurosifilis, CMV.

26. Neuroinfeccion en VIH, PML • Enfermedad demielinizante mortal producida por virus JC reactivado en Inmunosupresos. • 5% de pacientes con SIDA y en enfermedades Mieloproliferativas. • Se presenta de forma subaguda con diplopía, hemianopsia, monoparesia, hemiparesia, ataxia, convulsiones, alteración de estado mental • Dx. es por Biopsia de lesiones. • Tx es TARGA

28. ¡Muchas Gracias!