Sommaire

1. Laparoscopie en Oncologie GynécologiqueQu’avons-nous appris ?F Kridelka, F Goffin, M Coibion et JM FoIdartDépartement de Gynécologie ObstétriqueUniversité de Liège

2. Sommaire • Histoire de la chirurgie oncologique pelvienne • Potentiels de la laparoscopie • Expérience internationale et liégeoise • Conclusion

3. Chirurgie oncologique … des débuts hésitants «  It will never be possible to excise internal tumors. God has set a limit to surgeons’ abilities. Those who exceed these limit commit an act of murder » Alexander Hamilton 1799 Mc Dowell 1809

4. T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage)

5. T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage) • E Wertheim (1897) : Hystérectomie élargie et adénectomie – Mortalité passe de 30 à 10% après 100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de stadification ganglionnaire)

6. T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage) • E Wertheim (1897) : Hystérectomie élargie et adénectomie – Mortalité passe de 30 à 10% après 100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de stadification ganglionnaire) • F Schauta (1901) : Hystérectomie élargie par voie vaginale – « Closed Abdomen Surgery » réduit la mortalité au pourcent mais ne permet pas la dissection ganglionnaire

7. T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage) • E Wertheim (1897) : Hystérectomie élargie et adénectomie – Mortalité passe de 30 à 10% après 100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de stadification ganglionnaire) • F Schauta (1901) : Hystérectomie élargie par voie vaginale – « Closed Abdomen Surgery » réduit la mortalité au pourcent mais ne permet pas la dissection ganglionnaire • T Griffiths (1975) : Importance de la cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire pour les cancers pelviens

8. T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage) • E Wertheim (1897) : Hystérectomie élargie et adénectomie – Mortalité passe de 30 à 10% après 100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de stadification ganglionnaire) • F Schauta (1901) : Hystérectomie élargie par voie vaginale – « Closed Abdomen Surgery » réduit la mortalité au pourcent mais ne permet pas la dissection ganglionnaire • T Griffiths (1975) : Importance de la cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire pour les cancers pelviens • D Dargent (1994) : Actualise et intègre, dans un but de bénéfice de morbidité et de fonctionnalité les chirurgie à ventre fermé (laparoscopique et vaginale)

9. Importance d’une approche en équipe chirurgicale • Courbe d’apprentissage • Radicalité de dissection péritumorale • Cytoréduction tumorale et ganglionnaire • Stadification ganglionnaire • A chirurgie égale, une approche «  ventre fermé » réduit significativement certaines formes de complications périopératoires • Taux de survie et Qualité de survie doivent être considérés

10. Potentiels de la laparoscopie • Réduire les complications pariétales et modifier le profil de récupération post-opératoire • Réduire la formation d’adhérences ? • Maintenir la radicalité chirurgicale et les taux de contrôle tumoral • Problématique de la formation et de courbe d’apprentissage

11. Cancer de l’Endomètre

12. LSS / LT : Etudes Prospectives

13. LSS / LT : Etudes Prospectives

14. LSS / LT : Etudes Prospectives

15. LSS / LT : Etudes Prospectives

16. LSS / LT : Etudes Prospectives

17. LSS / LT : Etudes Prospectives

18. LSS / LT : Profil de complications Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 97:4-9

19. LSS / LT : Profil de complications Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 97:4-9

20. LSS / LT : Profil de complications Subgroup analysis shows that patients > 65 y old, > 80 kgs with a QI > 30 and at least one comorbidity (diabetes, HTA or CV failure) have a RR of 0.44 to undergo complications after LSS when compared to LT. Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 97:4-9

21. LSS vs LT : Survie sans rechute

22. Cancer endomètre Expérience liégeoise et perspectives Plus de 200 patientes traitées par approche laparoscopique exclusive Taux de conversion directement proportionnel au BMI Evolution postopératoire très améliorée dans ce groupe de patientes Pas de modification du profil de rechute Indication de lymphadénectomie =faisabilité de la lymphadénectomie Formation à la chirurgie laparoscopique générale reste difficile

23. Cancer du Col Utérin- Débutant- Avancé

24. Hystérectomie Elargie : Expérience Internationale

25. Hystérectomie Elargie : Expérience Liégeoise

26. Cancer du col utérin débutant Expérience liégeoise et perspectives 3 rechutes pelviennes précoces Analyse de facteurs de risque anatomo-pathologique et revue des indications de radiothérapie adjuvante !! Le désir de morbidité réduite ne peut en aucun cas se substituer à la rigueur de l’indication de radiothérapie adjuvante

27. Cancer du col utérin avancé Dissection paraaortique 10 to 40 % 20 to 50 % Cancer cervical avancé Extension Ganglionnaire

28. Radiochimiothérapie Adapter la cible au statut ganglionnaire Pelvic+ PA RCT Pelvic RCT Pelvic+ PA RCT Leblanc E, Narducci F, et al. Gynecol Oncol 105:304-311, 2007

29. Résultats

30. Résultats

31. Résultats

32. Cancer du col utérin avancé Expérience liégeoise et perspectives Statut paraaortique négatif est exclusivement prédictif du risque de rechute paraaortique mais pas de rechutes locales ou à distance L’évaluation du risque de persistance tumorale locale ou à distance doit être prioritaire afin d’isoler les patientes qui peuvent bénéficier de cette technique Communication obsessive avec les collègues radio et chimiothérapeutes

33. Conclusions • La laparoscopie est une technique chirurgicale exceptionnelle : • A le potentiel de modifier le profil périopératoire en terme de morbidité pariétale et de contrôle de la douleur à radicalité et contrôle tumoral égal • Impose une connaissance précise de l’anatomie et une approche chirurgicale anticipative (saignements, ouverture de plans ...) • Une pratique qualitative de la coelioscopie fait progresser la chirurgie par laparotomie et prépare à la pratique robotique • A ouvert la voie d’une réflexion associant, au seul principe de contrôle tumoral, la notion de qualité de vie et de fonctionnalité d’organe

34. Conclusions • La laparoscopie est une technique chirurgicale exceptionnelle mais : • Etudes prospectives randomisées restent rares et nous devons avoir la sagesse de participer en multicentrique aux mises au point de nouvelles approches puis d’attendre des évidences suffisamment fondées pour les appliquer • Ne pas confondre faisabilité technique et définition d’indication ou remise au goût du jour d’anciennes indications abandonnées • Ne pas confondre soucis d’une morbidité réduite avec modification des indications de traitements adjuvants • Profiter en centres spécialisés de la pratique de la chirurgie laparoscopique oncologique pour former nos assistants au gestes coelioscopiques en sécurité