Tumeurs hépatiques bénignes multiples

1. Tumeurs hépatiques bénignes multiples AFC 2012 Séance interactive de chirurgie hépatobiliaire Louise BARBIER, Olivier TURRINI, Jacques EWALD, Pr DELPERO Institut Paoli-Calmettes, Marseille

2. Patiente de 40 ans adressée pour… • Avis sur des tumeurs hépatiques bénignes multiples • Pas d’antécédent notable, pas d’intoxication alcoolo tabagique, contraception oestro-progestative • Douleurs HCD • Biologie :  des GGT à 2N, reste du BH normal • Echographie : lésion isoéchogène de 5 cm déformant le foie droit • TDM et IRM : foie multi nodulaire

4. IRM : séquence T1 injectée 20 mm 22 mm 34 mm

5. Quels diagnostics évoquez-vous ? • Adénomes • Métastases • Hyperplasies Nodulaires Focales (HNF) • Hémangiomes • Kystes biliaires

6. Faites-vous des biopsies ? • Oui • Non

7. Des biopsies ont été réalisées : • Biopsies sous échographie difficiles car lésions isoéchogènes • Biopsie de la plus volumineuse lésion du foie droit :  HNF télangiectasique • Biopsie en “foie sain” :  Pas de lésions de fibrose ou d’hépatite Stéatosemacro vacuolaire > 40%

8. Qu’en pensez-vous ? • C’est une HNF télangiectasique, il n’y a pas d’examen ou de surveillance à proposer • C’est une HNF télangiectasique, je propose une surveillance avec IRM • C’est une HNF télangiectasique, il faut proposer une stratégie thérapeutique (chirurgie et RF) agressive en raison du risque de complication • Ce n’est pas une HNF télangiectasique

9. Pourquoi ce n’est PAS une HNF… • HNF : • Femme jeune • Prolifération hépatocytaire • liée à une anomalie vasculaire • Tumeur polyclonale • Pas de dégénérescence • Complications exceptionnelles • Adénome : • Femme jeune • Prolifération hépatocytaire • Tumeur monoclonale • Risque de dégénérescence • Hémorragie Adénome télangiectasique2 HNF télangiectasique1 1 : Attal, Radiology 2003 2 : Paradis, Gastroenterology 2004, Bioulac-SageGastroenterology 2005

10. Faut-il arrêter la contraception ? • Oui • Non

11. Pourquoi il faut arrêter la contraception op… • HNF « typique » : pas d’hormono-dépendance1 • Adénome : hormono-dépendance2 • Arrêt de la contraception oestro-progestative • Adénome rare+++ après la ménopause : suspecter un CHC • « HNF télangiectasiques » : plus et plus longtemps de contraceptifs oraux que les HNF typiques3 1 : d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol 2001 ; Mathieu, Lancet 1998 et Gastroenterology 2000 2 : Edmondson, N Engl J Med 1976, Christopherson, Am J SurgPathol 1977 3 : Attal, Radiology 2003

12. Quels éléments recherchez-vous ? • CA 19-9 • Poids, taille • Fibrinogène, CRP • LDH • AFP • Aucun

13. Les adénomes télangiectasiques sont associés1 …. • Au genre féminin (92%) • A un index de masse corporelle élevé (>50%) • Obésité : adénomes multiples et à une distribution bilobaire2 • A un syndrome inflammatoire biologique (90%) • Qui disparaît après résection • A une stéatose macro vacuolaire du foie non tumoral (70%) • A un risque de dégénérescence 1 : Paradis, Hepatology 2007 2 : Bunchorntavakul, AlimentaryPharmacology and Therapeutics 2011

14. Donc : • 170 cm, 63 kg  BMI=21,8 kg/m2 • 1 enfant • Pilule OP (pendant 15 ans) arrêtée au moment de la découverte des nodules hépatiques • AFP=2 ng/mL • Fibrinogène=4,5 g/L, Plaquettes=500 G/L •  Nouvelle IRM • Echographie de contraste • Relecture des lames de PBH de la lésion du foie droit

15. T2 non injecté – Lésions < 5 cm

16. Lésions < 5 cm Diffusion B300 non injectée T1 injectée (temps portal)

17. T1 injectée (temps portal) T1 injectée (temps portal) Lésion 7,5 cm Lobe gauche Diffusion B300 non injectée Lésion 7 cm Pointe du foie droit

18. Echographie de contraste

19. Au total : • Lésions « HNF-like » à l’imagerie • Mais qui n’ont pas toutes les caractéristiques de l’HNF • Multiples lésions bi lobaires autour de 3 cm • 2 lésions de 7 cm et plus à la pointe du foie droit et du lobe gauche • Relecture des lames : ADENOME+++

20. Que faites-vous ?(plusieurs réponses possibles) • Il s’agit d’une polyadénomatose chez une femme jeune : vous discutez la transplantation hépatique • La patiente est asymptomatique, a arrêté la pilule et a des lésions dans tout le foie : vous la surveillez par IRM • Vous refaites des biopsies • Vous embolisez les adénomes • Vous l’opérez

21. Refaire des biopsies : classification géno et phénotypiques Type d’adénome Fréq Génotype ImmunoHisto Complications Adénome stéatosique 1 / 3 HNF1α - LFAPB- Rares GS+ β-cat+ Activation de β-caténine 1 / 10 β-cat + CHC++++++ Hémorragie CRP+ SAA+ ± GS+ et β-cat+ Adénome inflammatoire CHC++ (surtout si β-cat+) Inflamm. 10% : β-cat+ 1 / 2 Adénome aspécifique 1 / 10 Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

22. Corrélation avec la biologie et la radiologie Type d’adénome Terrain Biologie Radio Diagnostic Différentiel Adénome stéatosique Femmes+ Stéatose Multiples Stéatose focale Activation de β-caténine Femmes Hommes+ CHC Obésité Hommes • GGT • Sd inflam Stéatose fréquente HNF Adénome inflammatoire Adénome aspécifique Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

23. Faire les marquages sur les anciennes biopsies • Pas assez de matériel pour faire les marquages immunohistochimiques • Quelle lésion exactement a été biopsiée ?  Impossible

24. Refaire de nouvelles biopsies • Problème : lésions visibles en IRM uniquement • Quelles lésions faut-il biopsier ?  Décision de chirurgie

25. Polyadénomatose ? • Nombre d’adénomes vus à l’imagerie inférieur au nombre réel d’adénomes1 • Surtout adénomes stéatosiques et inflammatoires1,2 • Pas de risque supplémentaire de transformation maligne ou de saignement1,2 • Plus d’indication actuellement à la transplantation hépatique en cas d’adénomes multiples2 1 : Bioulac-Sage, Hepatology 2009 ; 2 : Dokmak, Gastroenterol 2009

26. Embolisation • En cas d’hémorragie1,2 ou à visée de réduction tumorale et/ou prévention de l’hémorragie • Permet une régression des lésions dans 80-100%1,2,3 • Plusieurs gestes peuvent être nécessaires1 • Le risque de dégénérescencepersiste 3 1 : Stoot, Br J Surg 2007 2 : Erdogan, CardiovascInterventRadiol 2007 ; 3 : Deodhar, J VascIntervRadiol 2011

27. Quelles sont les évolutions possibles si on décide de surveiller la patiente ? • Augmentation en taille et en nombre • Stabilisation des lésions • Régressions des lésions • Hémorragie • Dégénérescence en CHC • Dégénérescence en cholangiocarcinome • Fibrose hépatique

28. Evolution des lésions Les facteurs associés à la dégénérescence (8%)2,3en CHC sont : • Genre masculin (50% vs 5%), prise de stéroïdes, syndrome métabolique1,2,3 • Contraception oestro-progestative1,2 • Mutation β-caténine (10-15% des adénomes) 1,2 • Surpoids / Obésité dans les adénomes télangiectasiques (β-cat+ ou β-cat-) chez l’homme et la femme, adénomes non classés chez la femme4 1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 2011 3 : Dokmak, Gastroenterology 2009 ; 4 : Bioulac-Sage, Liver Int 2012

29. Evolution des lésions • Les lésions peuvent régresser1, rester stables ou augmenter de taille (grossesse, dégénérescence…) • Les adénomes peuvent saigner(1 adénome sur 53) • Les adénomes stéatosiques LFABP- ne saignent et ne dégénèrent quasiment jamais1, 2 1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 2011 ; 3 : Dokmak, Gastroenterology 2009

30. Quelle chirurgie ? • Sectoriectomie postérieure + lobectomie gauche + radiofréquence de la lésion du secteur antérieur • Exérèse de la pointe du lobe gauche et de la pointe du foie droit • Réponse 2 + tumorectomies et radiofréquence des autres lésions

31. Indication chirurgicale • Les recherches moléculaires ne sont pas possibles • Il faut donc se baser sur les critères de taille • Et réaliser l’exérèse des lésions > 5 cm uniquement • Les adénomes < 5 cm ne dégénèrent quasiment jamais* * Farges, Gut 2011 ; Dokmak, Gastroenterology 2009

32. Constatations per opératoires • Foie stéatosique • Lésions du lobe gauche et du foie droit hyperéchogènes mal limitées au sein de plages de stéatose, pas de signal vasculaire spontané • Résection des 2 lésions • Biopsies dans le segment 4 en foie sain et dans une lésion du segment 8

33. Que faire après ? • Surveillance par échographie • Surveillance par IRM • Arrêt de la surveillance • Contre-indication au traitement hormonal substitutif au moment de la ménopause • Reprise de la piluleOP

34. En post opératoire • Normalisation du bilan hépatique • Stabilité des lésions restantes

36. En fait… • Il s’agissait d’une veinopathie portale oblitérante • … • Il faut rechercher : • Connectivite • Désordre immunitaire • Infection VIH • Etat pro thrombotique • Histoire familiale Pléssier, J Hepatol 2012

37. Quand opérer les adénomes ? • Homme • Glycogène, anabolisants • > 5 cm • Non stéatosiques • β-caténine activée • Syndrome métabolique

38. Erdogan, CardiovascInterventRadiol2007 • Farges, Gut 2011 • d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol2001 • Mathieu, Lancet 1998 • Mathieu, Gastroenterology 2000 • Paradis, Gastroenterology 2004 • Paradis, Hepatology 2007 • Pléssier, J Hepatol2012 • Rebouissou, J Hepatol2008 • Stoot, Br J Surg2007 • Attal, Radiology 2003 • Bioulac-Sage, Gastroenterology 2005 • Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 • Bioulac-Sage, Liver Int 2012 • Bioulac-Sage, Hepatology2009 • Bunchorntavakul, AlimentaryPharmacology and Therapeutics2011 • Christopherson, Am J SurgPathol1977 • Dokmak, Gastroenterology 2009 • Deodhar, J VascIntervRadiol2011 • Edmondson, N Engl J Med 1976