IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES

1. IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES H. DEME, M.H.TOURE - Internes en Radiologie

2. Objectifs • Décrire les tumeurs graisseuses bénignes les plus fréquentes • Donner les différents aspects en imagerie, des liposarcomes • Faire le diagnostic différentiel entre lipome et liposarcome • Proposer une démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

3. Plan du cours • Introduction • Modalités d’exploration • Tumeurs bénignes • Tumeurs malignes • Critères d’orientation : lipome / liposarcome • Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse • Conclusion

4. Introduction • Tumeurs graisseuses = Tumeurs mésenchymateuses les + fréquentes • CDD : fortuite, perception d’une masse des parties molles • Rôle de l’imagerie : • Diagnostic • Recherche de signes de présomption en faveur de la malignité

5. Plan • Introduction • MODALITÉS D’EXPLORATION • Tumeurs bénignes • Tumeurs malignes • Critères d’orientation : lipome / liposarcome • Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse • Conclusion

6. Modalités d’exploration Radiographie standard : peu spécifique, recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée. TDM Utile pour apprécier les modifications osseuses de voisinage ou détecter des métaplasies osseuses. Echographie Diagnostic et suivi du lipome superficiel typique IRM Indispensable pour caractériser les autres lésions et préciser leurs rapports et leur extension.

7. Plan • Introduction • Modalités d’exploration • TUMEURS BÉNIGNES • Tumeurs malignes • Critères d’orientation : lipome / liposarcome • Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse • Conclusion

8. Tumeurs bénignesClassification OMS 2002

9. Classification radio-clinique

10. 1. LIPOME 3. LIPOMES HÉTÉROTOPIQUES • Lipome intra musculaire • Lipome arborescent • Fibrolipome neural • Lipome para ostéal Tumeurs bénignes 2. VARIANTES LIPOMES • Fibrolipome • Mésenchymome bénin • Lipoblastome • Lipome pléomorphe 4. HIBERNOME

11. 1.Lipome • Tumeur la plus fréquente des parties molles • Constitué d'un tissu adipeux mature (= histologie graisse ). • Le + souvent unique et localisé dans tissus sous-cutanés superficiels +++ • MS, ceinture scapulaire, cou et tronc • Petite taille (80% de moins de 5 cm) +++

12. Radiographie Standard • Peu spécifique • Masse des parties molles de nature graisseuse • Diagnostic dépend : • taille • localisation, • paramètres techniques rx utilisés. Lipome de l’épaule Modification du galbe du moignon (flèches) de l'épaule par la masse des tissus mous de tonalité graisseuse.

13. Echographie • Masses bien limitées, allongées dans le grand axe de la partie du membre atteint. • Echogénicitévariable, hyperéchogène ou hypoéchogène dans des proportions équivalentes • Avasculairesau Doppler • Lésions sont habituellement compressibles par la sonde. Lipome de l’épaule Lipome (têtes de flèches) apparaît de contours réguliers, homogène et dans ce cas relativementhyperéchogène par rapport au muscle deltoïde sous jacent(*)

14. Lipome des parties molles sous cutanées de l’avant bras d’écho structure hyper échogène par rapport au tissu adipeux adjacent  Lipome sous cutané des parties molles de la cheville d’écho structure iso échogène et mal limité par rapport au tissu adipeux adjacent

15. TDM • Lipomes (superficiels +++) parfois différenciation difficile / tissu graisseux sous cutané . • Classiquement, lipomes - 120  densité  - 60 U.H Lipome sous cutané de la paroi abdominale isodense à la graisse sous cutanée

16. IRM • Lipome = lésion homogène, hyper intense T1 et en T2 • Séquences avec suppression du signal de graisse  hypo intense. Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit

17. * Lésion hyper intense en pondération T1, homogène, s’effaçant après saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gado

18. Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1 et T2 et qui se rehausse faiblement après Gado +

19. 2. Variantes des lipomes • Tumeurs rares • Aspect radiologique mérite d’être connu afin d’éviter un geste biopsique ou chirurgical superflu. • Fibrolipome • Mésenchymome bénin • Lipoblastome • Lipome pléomorphe

20. Fibrolipome • Fibrolipome = lipome contenant d’autres éléments mésenchymateux (tissu ou des cloisons fibreuses). • Eléments fibreux  + denses que la graisse tumorale à la TDM et + facilement identifiés en IRMhypo intenses en T1 et en T2 et sans rehaussement notable après Gado + Fibrolipome de la paroi thoracique TDM reconstructions coro. Visualisation des septa fibreux plus denses au sein de la graisse tumorale.

21. Fibrolipome SAG T1 Axiales T1 FATSAT Gado + SAG T1 FAT SAT Gado +

22. Mésenchymome bénin • Lipome siège de calcifications dystrophiques post nécrotiques ou d’une ossification métaplasique. Mise en évidence au sein de cette tumeur de nature graisseuse d’ossifications intra-lésionnelles (flèches).

23. Lipoblastome • Lésion graisseuse comportant des zones gélatineuses, constituée d’adipocytes matures et immatures. • Exclusivement chez le NRS ou l'enfant (avant 3 ans +++). Garçon ++++. • Lipome immature se développant surtout dans les tissus mous superficiels (cou, tronc et des extrémités) parfois dans lerétro-péritoine ou le médiastin. • Svt de grande taille.

24. Lipoblastome Echographie Echogénicité mixte, les zones fortement hyperéchogènes alternants avec des zones hypoéchogènes

25. Lipoblastome IRM • Tumeur graisseuse  un hypersignalen T1 et T2. • Aspect homogène (jeune enfant +++) tandis que chez NRS composante myxoïde peutprédominer  aspect + hétérogèneà la masse. • Zones myxoïdes rehaussement après injection PDC pouvant faire penser au liposarcome (tic d'élimination chez l'enfant).

26. Lipome pléomorphe • Homme de + de 45 ans • Sites de prédilection : tissus sous cutanés ( partie post. cou ou épaule) • Enimagerie masses graisseuses inhomogènes . • La proportion du contingent non lipidique  la densité en TDM et  les temps de relaxation en T1 et en T2 ; • Rehaussement après injection PDC +++

27. Lipome pléomorphe Lipome pléomorphe IRM en pondération T1 et T1 fat SAT gadolinium Aspect très hétérogène avec rehaussement important après injection de Gadolinium.

28. 3. Lipomes hétérotopiques • Correspondent à des lipomes qui vont se développer en association avec des tissus autres que le tissu graisseux. • Lipome intra musculaire • Lipome arborescent • Fibrolipome neural • Lipome para ostéal

29. Lipomes intramusculaires • Considéré comme lipome infiltrantun muscle ou une loge musculaire avec parfois un développement intermusculaire. • Toute de même, lipome infiltrant = bénin. • Après 40 ans+++ • Localisation la + fréquente = membre inférieur En imagerie en coupes, caractéristiques lipome IM = autres lipomes mais caractère infiltratif d'un muscle +++.

30. Lipomes intramusculaires IRM en pondération T1 et DP Fat SAT. Lésion de petite taille ayant un aspect caractéristique d’un lipome banal en hypersignal T1 et s’effaçant avec les techniques de suppression du signal de la graisse.

31. D'origine inconnue, correspond à une prolifération lipomateuse des villosités de la membrane synoviale • Représente moins de 1 % de l'ensemble des lipomes. • Adulte de sexe masculin +++ • Site de prédilection = genou (récessus supra patellaire ++). Lipome arborescent

32. IRM Hypertrophie des villosités synoviales (aspect frangé en « feuille d'arbre ») signal graisseux sur ensemble des séquences +/- associé à un épanchement articulaire. IRM en séquence T1 (a), T2 (b) et T1 fat SAT Gado(c). Hypertrophie des villosités synoviales de signal graisseux sur toutes les séquences. Rehaussement +++villosités après injection (caractère«inflammatoire» actuel de la pathologie).

33. Fibrolipome neural • Fibrolipome neural (ou lipomatose nerveuse dans new classification OMS) intéresse nerfs périphériques et leurs branches. • Dans + de 80 % des cas, se localise sur le membre supérieur (nerf médian +++). • Atteint généralement les adultes jeunes Aspect caractéristique à la fois en TDM et en IRM diagnostic sans recourir à la biopsie.

34. IRM • Fascicules nerveux souvent  de volume, en hyposignal T1 et T2, et entourés ou infiltrés par du tissu adipeux . • Contraste naturel entre graisse (hypersignal) et fibres nerveuses (hyposignal) aspect« cabliforme » en axiale. Fibrolipome neural IRM en coupe axiale en pondération T1 du nerf médian. Augmentation de volume des fascicules nerveux infiltrés par du tissu adipeux.

35. • Tumeur très rare (0,3 % des lipomes) qui se développe à la surface de l'os mais sans infiltrer le périoste. • Origine pas bien définie • Âge de découverte entre 40à 60 ans • Sites d'atteintes de prédilection : diaphyses et métaphyses des os (cuisse, avant-bras, bras). Lipome para ostéal

36. IRM Lésion  graisse sous-cutanée +/- amyotrophie ou rehaussement modéré des éventuelles zones fibreuses intra lésionnelles ou de la base d'implantation sur l'os. Lipome parostéal Lipome para ostéal IRM en coupe axiale et pondération T1. Lésion présente un signal = celui de la graisse sous-cutanée et une base d’implantation sur l’os cortical.

37. Tumeur composée de graisse brune. • Type de graisse habituellement retrouvé chez nouveau-nés mais sa quantité  après la 8ème semaine de vie. • Se développe dans certaines zones où persisteraient des îlots de graisse brune (ceinture scapulaire, le dos, le cou, les cuisses et le creux poplité…) • Légère prédominance féminine. 4. Hibernome

38. Hibernome TDM Masse graisseuse hétérogène bien limitée, vascularisée de la racine de la cuisse

39. IRM • Masse bien limitée, relativement homogène, en hypersignal T1 et en T2. • 02 éléments caractéristiques  diagnostic : • 1. Hypersignal en T1 moins prononcé que celui de la graisse SC • 2. Séquences STIR ou des séquences T2 Fat SAT ne permet pas de supprimer le signal de la graisse(composition particulière de la graisse) • Après injection de Gado, rehaussement inhomogène mais important (caractère vasculaire +++). Hibernome

40. IRM en coupes axiales en séquences T1 (a) T2 fat SAT (b) et T1 fat SAT Gado (c). Hibernome en hypersignal T1 mais de façon - importante que la graisse SC ; en hypersignal T2 Fat SAT sans suppression complète du signal de la graisse. Après injection, rehaussement +++ mais inhomogène.

41. Plan • Introduction • Modalités d’exploration • Tumeurs bénignes • TUMEURS MALIGNES • Critères d’orientation : lipome / liposarcome • Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse • Conclusion

42. LIPOSARCOMES • Tumeur maligne des tissus mous la plus fréquente. • Tumeur mésenchymateuse composée d’adipocytes matures et immatures ou lipoblastes. • Classification OMS  04 groupes • Bien différenciés • Dédifférenciés • Myxoïdes • Pléomorphes

43. Liposarcomes Radiographie standard : recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée. Echographie : échostructure, taille, vascularisation au doppler couleur ? TDM: recherche de plages graisseuses, de calcifications, limites, extension et vascularisation de la tumeur. IRM +++ = examen clé. • Identifie les différentes composantes de la tumeur • Ses rapports vasculaires et ses limites. • Suivi évolutif post thérapeutique

44. Liposarcome bien différencié ou Lipoma like • Composante graisseuse >70% de la tumeur • Bien limitée • Annulation complète du signal après saturation de la graisse. • Présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, avec +/- PDC DIAGNOSTIC

45. Liposarcome bien différencié Lipoma like du retro péritoine TDMC- : grosse tumeur graisseuse du rétropéritoineavec présence de septasépais et de zones calcifiées. Lipoma like cuisse gauche TDM C+ : Masse polylobée de densité graisseuse bien limitée contenant des septas linéaires épais rehaussés après injection

46. Lipoma like cuisse gauche IRM: lésion bien limitée en hypersignal T2 cloisons épaisses rehaussées après injection de Gado

47. IRM : • Lésion bien limitée ,intra et inter musculaire de la loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement graisseux (hypersignal T1) • Cloisons épaisses et nodulaires en hyposignal T1 , rehaussés après Gado. • Masse au contact de l’axe vasculaire fémoral.

48. Liposarcome dédifférencié Rare, bimorphique associe composante tumorale liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une de haut grade Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1 et T2 (bien différencié) et des zones en hyposignal T1 hypersignal T2  se rehaussant après Gado + (portion de haut grade)

49. Liposarcome dédifférencié du bras. IRM en coupe axiale pondérée T1 (a), en coupe sagittale en T2(b) et en coupe axiale en T1 fat SAT Gado (c). Aspect biphasique de la masse : contingent graisseux en faible quantité tandis que contingent tissulaire non lipomateux est prédominant. ☞ signal intermédiaire en T1 et le rehaussement marqué.

50. Liposarcome myxoïde • Comme pour les autres types de liposarcome, aspect en imagerie dépend essentiellement de la proportion de graisse contenue dans la tumeur. • D’autres éléments modifient son aspect (degré de cellularité, vascularisation et plages nécrotiques ?). Echographie : Masse bien limitée hypoéchogène par rapport à la graisse sous cutanée