Tumeurs de la vessie

1. Tumeurs de la vessie Dr.Sahyoun Achraf Service d’urologie Hôpitale bon-secours Metz

2. A. Tumeur vésicale superficielle de forme pédiculée. B. Tumeur vésicale superficielle de forme sessile. C. Tumeurs vésicales superficielles multiples

3. endoscopie

4. généralités • Incidence : • 6ème rang des cancers • 4% des nouveaux cas de cancers • 10700 nouveaux cas par an • 4500décès par an • Stades au diagnostic : • 70% de tumeurs superficielles • 25% de tumeurs invasives • 5%de tumeurs métastatiques

5. généralités • Buts du traitement : • Curatif (stades Ta, T1, CIS, T2, T3, ET N1) • Amélioration de la survie (T4, N2-3 et M1) ou palliatif selon la morbidité compétitive • Traitements de référence : • Tumeur superficielle (Ta, T1) : résection chirurgicale et traitement adjuvent endovesical éventuel • Tumeur locorégionale(T2-T3 et N1) : cystectomie et traitement adjuvent systémique • Tumeurs métastatique (M1) : chimiothérapie

6. généralités • Pronostic à cinq ans : • Tumeur superficielle 90% • Tumeur invasive 45% • Tumeur métastatique 10%

7. Définition • Les tumeurs urothéliales de vessie sont des carcinomes développés aux dépens de l’épithélium urothélial; elles représentent 95% des tumeurs de vessie • Les autres tumeurs sont le carcinome épidermoïde dans 3% des cas, l’adénocarcinome dans 2% des cas et le carcinome indifférencieé dans 1% des cas

8. définition • C’est le deuxième cancer urologique après celui de la prostate. • Il y a une nette prédominance masculine avec un sex ratio de 9 hommes pour 1 femme. • L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans.

9. N.B. • Le tabac avec un risque lié à l’intensité et à la durée de la consommation et les colorants(principalement les dérivés des amines aromatiques) que l’on retrouve dans les métiers du cuir, de la prétrochimie, de la peinture, des textiles, des gommes et de l’imprimerie, sont principaux facteurs de risque de tumeur de vessie

10. Circonstances de découverte Deux type de manifestations sont évocateurs de tumeurs de vessie : • Une hématurie (macroscopique, microscopique associée à des troubles mictionnels, microscopique asymptomatique mais dans le cadre d’une profession exposée, d’un tabagisme ou d’un âge supérieur à 50 ans) doit être explorée par un examen endoscopique dès le premier épisode, quelle soit révélée ou non par une prise d’anticoagulant ;

11. Circonstances de découverte • Des troubles mictionnels irritatifs ( pollakiurie, impériosités mictionnelles) isolés ou associés à une infection urinaire doivent être explorés par une cytologie urinaire et une endoscopie vésicale, surtout s’ils surviennent sur un terrain tabagique ou un terrain professionnel à risque.

12. N.B. • Chez l’homme, il ne faut pas se contenter de rattacher ces troubles mictionnels à un problème prostatique

13. Imagerie l’urographie intraveineuse comme la tomodensitométrie ne sont pas indiquées que si l’on suspecte une tumeur à risque (> T1) ou si la cytologie urinaire est positive, le risque de tumeur concomitante du haut appareil urinaire est alors de 8%.

14. Imagerie les indication potentielles de la TDM sont : • La détection de l’atteinte ganglionnaire péritumorale. • La détection des métastases • La différenciation entre cicatrice fibreuse post-radiothérapique et récidive.

15. Cytologie urinaire la cytologie urinaire(CU) doit être systématique;elle présente trois avantages : • Diagnostique : corrélation avec le grade, et incitation aux biopsies multiples. • Pronostique : elle complète les données anatomopathologiques en terme de grade cellulaire. • Suivi : elle permet de détecter précocement une récidive.

16. Cytologie urinaire • La CU est réalisée à partir de prélèvement pratiqué au décours d’une miction ou lavage vésical au cours d’une cystoscopie. • La CU est utile pour les tumeurs de haut garde et en cas de carcinome in situ. • La CU est souvent négative en présence d’une tumeur de bas grade.

17. Diagnostic • Imagerie et / ou cytologie négative : Cystoscopie sous anesthésie locale après vérification de la stérilité des urines, pour le diagnostic visuel avec description de la tumeur (siège, taille, aspect, nombre). • Imagerie ou cytologie positive : • Palpation bi-manuelle sous anesthésie. • Résection transurétrale de vessie (RTUV) avec biopsie des tissus sous-jacents à la lésion, des zones péri-lésionnelles, et des zones suspectes.

18. Diagnostic En présence d’un carcinome in situ ou d’une indication de cystectomie, biopsie de l’urètre prostatique chez l’homme et du col vésical chez la femme. Le diagnostique de tumeur de la vessie dépend de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée

19. TNM (le stade) • T = tumeur primitive ( T0 – T4) • N = ganglions régionaux (N0 – N3) • M = métastases à distance (M0 – M1)

20. Tumeurs superficielles de la vessie (TSV) • Tumeur papillaire de bas grade (Ta): tumeurs non invasives d’architecture papillaire • Carcinome urothélial de haut grade (T1): se caractérisent par une infiltration du chorion • Carcinome in situ: se caractérise par des anomalies cyto-architecturales de grade 3 au sein d’un urothélium qui reste plan , c’est-à-dire dépourvu de papilles. Ces tumeurs respecte la membrane basale (Ta, Tis) ou envahissent le chorion en respectant le plan musculaire (T1).

21. Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la vessie • Facteurs morphologiques et cliniques : • Stade : infiltration de chorion ( survie a 5 ans sans infiltration de chorion = 95%, avec infiltration = 72%) • Grade : un grade élevé est de mauvais pronostic quel que soit le stade. Important risque de récidive et de progression • Invasion vasculaire : facteure de progression

22. Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la vessie 4. Multifocalité : facteur de récidive 5. Délai de récidive après résection initiale: le risque de récidive est augmenté lorsque la première récidive survient dans les 3 mois . 6. Carcinome in situ associé: il augmente le risque de récidive et double le risque de progression.

23. Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la vessie • Facteurs biologiques : • Ploïdie : analyse de la quantité d’ADN des cellules néoplasiques (méthode abandonnée) • Marqueurs de prolifération : utilisation d’anticorps spécifiques qui reconnaissent les cellules engagées dans le cycle cellulaire.

24. Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles de la vessie 3.Protéine de régulation du cycle cellulaire: Protéine P53 bloque le cycle cellulaire d’une cellule si cette dernière présente une altération de l’ADN. Valeur pronostique critiquée 4. Molécules d’adhésion: glycoprotéines transmembranaires, la disparition de cette protéine en immunohistochimie serait corrélée à une plus grande agressivité des tumeurs superficielles.

25. Tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV) 20 % des tumeurs de la vessie lors de la résection initiale. Ces carcinomes sont de haut garde et souvent associés à des lésions de CIS. Ces tumeurs infiltrent le plan musculaire. Cela pour conséquence la diffusion micrométastatique et l’infiltration des organes de voisinage. Trois voies de diffusion: • Voie lymphatique • Voie hématogène • Infiltration des organes de voisinage

26. Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV) • Facteurs morphologique et cliniques : • Le stade pathologique : la survie est liée à l’infiltration pariétale • Le statut ganglionnaire : critère d’évolution métastatique ultérieure • La présence d’embols vasculaires.

27. Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV) • Facteurs moléculaires : Protéine P53, la surexpression de ce protéine est un facteur prédictif d’évolution métastatique.

28. Traitement • Le diagnostique définitif de tumeur de la vessie est basé sur l’analyse des tissus provenant de la résection endoscopique.

29. RTUV Deux objectifs : • L’ablation de toute tumeur visible • la production d’un matériel tissulaire de qualité pour l’examen histologique. Apres la résection biopsie des zones para-tumorales.

30. Traitement des TSV • Traitement conservateur • TSV à risque intermédiaire : RTUV + chimiothérapie adjuvante par mitomycine C. deux schémas d’instillation: Instillation post-opératoire précoce (IPOP), dans les 24h après la RTUV Instillation hebdomadaire

31. Traitement des TSV 2. TSV à haut risque : RTUV + immunothérapie endovésicale adjuvante par BCG Réévaluation endoscopique dans un mois si: tumeur de gros volume, tumeur multifocale, résection musculaire absente ou insuffisante.

32. Traitement des TSV Traitement non conservateur : • TSV à haut risque avec récidive précoce malgré le BCG • Tumeurs invasives de la vessie • Tumeurs invasives localisées: Le traitement de référence est l’exérèse vésicale : cystoprostatectomie totale chez l’homme, et pelvectomie antérieure chez la femme avec curage ilio-obturateur bilatéral.

33. N.B. L’exérèse vésicale n’est indiquée que si le bilan de la maladie ne montre pas de volumineux ganglions métastatiques (TDM), ni métastase viscérales. L’exérèse vésicale n’est à visée curative que si l’examen histologique des ganglions est N0 ou N1( ganglion unique < 2 cm).

34. Traitement des TSV • Urétrectomie si envahissement de l’uètre • Dérivation urinaire : urétérostomie cutanée transiléale selon Bricker • Entérocystoplastie chez l’homme • Traitement en évaluation: radio-chimiothérapie concomitante.

35. Traitement des tumeurs métastatiques • Ce sont des tumeurs chimiosensibles mais exceptionnellement chimio-curables. • La médiane de survie est de 12 mois. • Le gain de qualité de vie est occulté par les effets secondaires iatrogènes • Une chirurgie d’exérèse des lésions résiduelles doit être réalisée si possible.

36. Suivit des TSV Adapté selon les risques de récidive et de progression : • Tumeur a faible risque : cystoscopie recommandée à 3, 6, et 12 mois, puis une fois / an pendant 5 ans ; en l’absence de récidive: échographie annuelle pendant 5 ans • Tumeur à risque intermédiaire : cytologie et cystoscopie à 3, 6, et 12 mois puis une fois / an pendant 15 ans ; UIV si récidive ou cytologie reste positive

37. Suivit des TSV • Tumeur à haut risque : cytologie et cystoscopie tous les 3 mois pendant 1 an , tous les 6 mois la deuxième année, puis une fois / an pendant 15 ans ; UIV tous les 2 ans ou si la cytologie reste positive.

38. Suivi des tumeurs infiltrantes de la vessie • Le suivit est axé sur la recherche d’une récidive et l’évaluation de l’appareil urinaire. Il repose sur l’examen physique, la créatininémie, la bactériologie urinaire et l’uro-TDM . Ces controles sont effectués 3 mois après l’intervention, tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois / an pendant 15 ans. • La surveillance de l’urètre : cytologie et fibroscopie tous les 6 mois pendant 2 ans , puis une fois / an.

39. Synthèse • Incidence du cancer de la vessie en augmentation de 1% par an chez les hommes • Population à risque ( tabac, milieu professionnel) • Présentation initiale bimodale( 75% de tumeur superficielles)

40. Synthèse • Traitement endoscopique conservateur pour les tumeurs superficielles • Suivi : cytologie urinaire associée aux fibroscopies itératives • Cystectomie pour les tumeurs invasives.