Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) --

1. INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO Marinella Gattone Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) --

2. ALIMENTAZIONE

3. CHOLESTEROL HYPOTHESIS

4. RISULTATI NEGATIVI DAI “LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70) • Studi di piccole dimensioni • Pz a basso rischio, elevato intervallo pre-randomizzazione, interferenze farmacologiche • Alimentazione ancora troppo ricca di grassi saturi • Insufficiente riduzione delcolesterolo

5. DIET HEART HYPOTHESIS

6. LA “DIET HEART HYPOTHESIS” (anni ‘90) • Trasferibilità nei soggetti a rischio dei vantaggi derivanti da abitudini alimentari protettive tipiche di certe popolazioni (Asia, Mediterraneo) • Legame fra riduzione del colesterolo e riduzione degli eventi cardiovascolari nei soggetti trattati con diete cardio-protettive

7. CHD: SEVEN DIETARY FACTORS Fattori promuoventi la CAD • Acidi grassi saturi aterogeni • Acidi grassi saturi trombogeni Fattori protettivi contro la CAD • Acidi grassi polinsaturi n-6 (linoleico) • Ac. grassi polinsaturi n-3 (a-linolenico) • Acidi grassi monoinsaturi • Antiossidanti naturali (vit E,C, carotene, flavonoidi) • Fibre Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

8. CHD:fattori protettivi Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985 PUFA n-3 pesce, noci, vegetali PUFA n-6 semi vegetali, cereali MUFA olio di oliva Antioxidants frutta e verdura Fibre vegetali

9. DART STUDY Casistica 2033 pz post-IMA Intervento 3 gruppi: 1) 200 gr pesce 2-3/sett 2) 18 gr/die fibre cereali 3) riduzione di grassi (<30% energia totale) e aumento degli acidi grassi polinsaturi Follow-up2 anni Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

10. DART STUDY RISULTATI Mortalità totale fish advice 9.3 % no fish advice 12.8 % ** p<0.05 Mortalità cardiovascolare fish advice 7.7 %no fish advice 11.4 % **** p < 0.01 Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

11. LYON DIET HEART STUDY Casistica: 605 pz post-IMA, <70 anni Intervento: dieta mediterranea (vegetali, frutta, pane, pesce, pollame, vino ai pasti, carne bianca, olio di oliva) Controllo:dieta prudente di tipo Occidentale Controllo dietetico: counseling dietetico, diario alimentare, rinforzo periodico Follow-Up: 46 mesi De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

12. FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: MEDIA (± SD) Gr Controllo Gr Intervento p PA sis,mmHg 128 (16) 128 (17) PA dias,mmHg 79 (10) 78 (11) LDL-Col,mmol/L 4.23 (0.98) 4.17 (0.93) HDL-Col,mmol/L 1.28 (0.34) 1.29 (0.34) Colesterolo,mg 312(180) 203(145) <0.0001 %Grassi saturi 11.7 (3.9) 8.0 (3.7) <0.0001 % Oleico 10.8 (4.1) 12.9 (3.2) <0.0001 (n-3) 0.3 (0.19) 0.84 (0.46) <0.0001 Fibre (g) 15.5 (6.8) 18.6 (8.1) <0.004 De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

13. LYON DIET HEART STUDY RISULTATI Mortalità CV + IMA nf:- 72% p .0001 Eventi Hard + Soft (UA,CHF,PE):- 47% p<.0001 Eventi Hard + Soft+ Minori con H:- 50% p<.0002 De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

14. GISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCA % nuovi eventi cardiovascolari

15. GISSI-P: CONSUMO DI FRUTTA % nuovi eventi cardiovascolari

16. GISSI-P: CONSUMO DI PESCE % nuovi eventi cardiovascolari

17. GISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVA % nuovi eventi cardiovascolari

18. GISSI-P: CONSUMO DI BURRO % nuovi eventi cardiovascolari

19. GISSI-P: CONSUMO DI VINO % nuovi eventi cardiovascolari

20. AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299 • Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi • Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale) • Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

21. AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299 • introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico • consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre • aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi • limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

22. ATTIVITA’ FISICA

23. ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE SECONDARIA L’esercizio é una delle componenti di maggiore importanza della riabilitazione del cardiopatico Effetti attesi a breve-medio termine: miglioramento della capacità funzionale miglioramento del profilo metabolico a lungo termine: riduzione della mortalità e morbilità

24. ATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NEL POST-INFARTO Metanalisi degli studi sull’attività fisica Mortalità Mortalità Recidiva Morte Studi F.U. totale CV NF impr. Oldridge 10 24 m 0.76 0.75 1.15 1988(0.63-0.93) (0.62-0.93) (0.93-1.42) O’Connor 22 36 m 0.80 0.78 1.09 0.63 1989(0.66-0.96) (0.63-0.96) (0.76-1.57) (0.41-0.97)

25. RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA nel POST-INFARTO Riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, ma non del reinfarto, in soggetti di età media ed a basso rischio Non informazioni sugli infartuati a rischio elevato: (IM estesi, disfunzione VS, anziani, donne) e ad elevato rischio di progressione della coronaropatia Efficacia dell’attività fisica o del trattamento riabilitativo globale?

26. ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO NEGLI ANNI ‘90 Nuovo soggetto: il paziente ad elevato rischio di eventi e di progressione della coronaropatia

27. ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO Paziente con disfunzione ventricolare sinistra obiettivi: autonomia funzionale libera da problemi ipertono simpatico alterazioni muscolari periferiche qualità della vita prognosi (?) Paziente con elevata concentrazione di FR coronarico obiettivi: q.lipidico, coagulativo,metabolico, funz.endoteliale compliance ai trattamenti dietetici e farmacologici progressione angiografica perfusione miocardica prognosi (?)

28. ATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACA TRIALS RANDOMIZZATI Autore Popolazione Tipo di training Risultati Jetté 10 pz 8 contr. Jogging, calistenici, 1991 rec. IM anteriore cyclette: 55 min’ VO2 picco 0.2 l/min NYHA I - II cammino 30-60 min’ = FE FE= 23.9±3.5% 70-80% FC max 5 v/sett. per 4 sett. 17 pz CHF Domiciliare, cyclette T di esercizio 2.6 min Coats post ischemico 20 min’ 5 v/sett. VO2 picco 2.4 ml/kg/min 1992 NYHA II-III 70-80% FC max sintomi FE= 19.6±2.3% Durata 8 sett. tono simpatico

29. ATTIVITA’ FISICA e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Studio ELVD (Exercise Training in Left Ventricular Dysfunction) 80 pz (76 m ,4 f), età: 53±9, recente IMA (3-5 sett.) FE: 33±4%, cl NYHA= I-II Eco 2D e test ergometrico inizio e fine training Training: ciclette 80% della FC max per 6 mesi capacità lavorativa, rimodellamento sfavorevole e miglioramento della funzione globale e regionale del VS nel gruppo training. RISULTATI: Giannuzzi, JACC 1995; suppl; 402A

30. INTERVENTO MULTIFATTORIALE

31. LIFESTYLE HEART TRIAL 42 M, 3 F, coronaropatia angiografica, FE>25% Randomizzazione: -usual care -intensive care: dieta (colest<5 mg/die, grassi<10%) stop fumo, training autogeno esercizio fisico ( 3 ore/sett) Follow-up: 5 anni Gould L. JAMA 1995; 274:894-901 Ornish D. JAMA 1998;280:2001-7

32. LIFESTYLE HEART TRIAL Risultati: - significativo miglioramento perfusione miocardica, -  progressione coronarica - piccole variazione coronarografiche associate a sensibili variazioni perfusionali Gould L e coll. JAMA 1995; 274:894-901

33. 60 55 50 45 40 35 30 † 51.9 Control * Diameter Stenosis, % 42.3 38.5 41.3 40.7 37.3 Treatment Baseline 1y 5y LIFESTYLE HEART TRIAL Ornish- JAMA 1998; 280:2001-7

34. STUDIO DI HEIDELBERG 62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia Gruppo intervento: -dieta povera di grassi, (29 pz) -ciclette 30’/die al 75% del VO2 max tutti i giorni per un anno Gruppo controllo:-generiche indicazioni sullo stile di (33 pz) vita Hambrecht R e coll. JACC 1993;22:468-77,

35. STUDIO DI HEIDELBERG Risultato coronarografico ad un anno Progressione Invariato Regressione G. Intervento 10% 62% 28% G. Controllo 45% 49% 6% Livelli di attività fisica necessari Non progressione: 1533 ± 12 Kcal/settimana Regressione: 2204 ± 237 Kcal/settimana (5-6 ore/sett) p < .001 Hambrecht R. JACC 1993;22:468-77,

36. Cardiac RF at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6 and 12 months follow-up * * * * * % patients * * * * * * * BP > 140/90 mmHg Smoking yes BMI >30 kg.m-2 Cholesterol >200 mg.dl-1 LDL >130 mg.dl-1 Triglycerides >200 mg.dl-1 Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

37. Prevalence of prescription of cardiac medication at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6,12 months follow-up * *** *** *** *** *** *** ** % patients *** *** *** * ASA Beta- blockers Lipid- lowering ACE inhibitors Ca- antagonists Glycosides Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

38. GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT RECURRENCE AFTER AMIA cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Obiettivo valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di due differenti interventi di prevenzione secondaria in ambito riabilitativo Popolazione 4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di Riabilitazione)

39. GOSPEL STUDY FLOW-CHART DELLO STUDIO Pazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente Setting: Unità di Riabilitazione Pz. con Infarto Miocardico Riabilitazione standard (3-6 settimane) Dopo riabilitazione iniziale Randomizzazione a Intervento strutturato e continuativo mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 anni Intervento non strutturato Libero, secondo modalità abituali del Centro di Riabilitazione

40. GOSPEL STUDY PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO) Intervento strutturatobasato su strategie di gruppo ed individualipresso le Unità di Riabilitazione acadenza mensile per i primi 6 mesi, poiacadenza semestrale per 3 anni, costituito da: • 1 o più sedute di training fisico • programma breve (2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attivitàfisica (stile di vita).

41. GOSPEL STUDY PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE) Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: • verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazioneericeveranno un counseling non strutturato(follow-up clinico) • riceveranno indicazioni generalisullostile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura

42. GOSPEL STUDY FOLLOW-UP In entrambi i gruppi di intervento si effettuerà uncontrollo clinico, untest ergometricoe unprelievo ematicoal6° e al12° mesee quindi acadenza annuale. Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circa • lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.) • l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) • eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame.

43. INTERVENTI NON FARMACOLOGICI IN PREVENZIONE SECONDARIA Conclusioni • Le modificazioni dello stile di vita riducono l’incidenza di eventi e la progressione della coronaropatia • Hanno un ruolo protettivo indipendente dagli interventi farmacologici • Hanno un favorevole rapporto costo-beneficio