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ETUDE DE L’ORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES D’URGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS

ETUDE DE L’ORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES D’URGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS. LA FRANCE, L’ALLEMAGNE, L’ESPAGNE, L’ITALIE, LE PORTUGAL, LE ROYAUME UNI, LA BELGIQUE, LA SUEDE, LA FINLANDE et LA NORVEGE. PLAN DE L’ETUDE. Introduction Méthodologie

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ETUDE DE L’ORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES D’URGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS

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  1. ETUDE DE L’ORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES D’URGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS LA FRANCE, L’ALLEMAGNE, L’ESPAGNE, L’ITALIE, LE PORTUGAL, LE ROYAUME UNI, LA BELGIQUE, LA SUEDE, LA FINLANDE et LA NORVEGE

  2. PLAN DE L’ETUDE • Introduction • Méthodologie • Présentation nationale des points importants concernant les systèmes de santé et l’organisation des urgences • Synthèse comparative: • la gestion des numéros d’appel • Evolution quantitative des appels urgents • La régulation des appels urgents • Les moyens d’intervention • L’organisation de la permanence des soins • Evolution quantitative de la fréquentation des urgences • Le tri des patients • L’organisation du travail • Conclusion

  3. INTRODUCTION • Pas de travail de synthèse global à l’heure actuelle • Carte sanitaire européenne d’urgence en 1986 et Création du 112 en 1991 • Urgences: rôle clé dans l’hôpital et le système de santé • Etude de dix pays européens pour améliorer la prise en charge des urgences, et approfondir le débat actuel • En France: fréquentation des urgences: +24% en 3 ans, nombre appels au SAMU : x 3 en 10 ans • Causes multiples: organisation des soins, évolution de civilisation occidentale • Qu’en est-il dans les autres pays? • Modèle unique de prise en charge des urgences en Europe? • Quels enseignements peut on tirer de cette comparaison pour améliorer la prise en charge des urgences dans les pays étudiés?

  4. METHODES M.CHODOSAS: France, Allemagne, Espagne, Italie et Portugal A.REIX: Royaume Uni, Belgique, Suède, Finlande et Norvège Etude menée en 2001-2002, proposée et financée par l’Association des Médecins Urgentistes Hospitaliers de France Collaboration avec la Mission des Relations Européennes et Internationales de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins du Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées français Collaboration avec le département européen de la Direction des Affaires Internationales de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Choix des pays: développements économiques proches 2 Questionnairestraduits en anglais, espagnol, portugais, italien et allemand

  5. Visites dans les différents pays de avril à juin 2002: • Contacts avec les Conseillers pour les affaires sociales des ambassades de France dans les pays • Contacts avec des représentants des Ministères chargés de la santé dans les pays visités • Contacts avec des médecins urgentistes extra hospitaliers et hospitaliers • Limites de l’étude: • Ne concerne pas les urgences pédiatriques, gynécologiques et psychiatriques • Différences des systèmes de santé et d’organisation des soins (décentralisation) • Absence de données nationales en Allemagne, Espagne, Italie, Belgique, Suède et Finlande

  6. Gestion du système de santé centrale et régionale (DRASS, DDASS, ARH) Assurance Maladie (branche de la Sécurité Sociale) : différents régimes en fonction de la profession; CMU; Taux de remboursement moyen des soins et des biens médicaux le plus bas d’Europe (73,8 %); Dépenses de santé les plus élevées en Europe après l’Allemagne (9,5 % du PIB en 1999); Baisse de capacité en lits d’hospitalisation aigüe (5,2 / 1000 habitants en 1990 à 4,3 en 2000). 3,2 médecins pour 1000 habitants (moyenne européenne) mais baisse prévue dans les 20 prochaines années; Médecine ambulatoire en majorité privée (+dispensaires et consultations externes des hôpitaux); Liberté d’installation; Libre choix et libre accès au généraliste et au spécialiste; Code de déontologie établi par l’Ordre des médecins; Pas de spécialité de médecine d’urgence mais diplôme post-universitaire (CMU) Le système de santé en France

  7. 4 numéros d’appels urgents Régulation des appels au 15 médicalisée; Nombre d’appels multiplié par 3 en 10 ans (11 millions en 1997); SMUR:médecin+matériel de réanimation; Ambulance privée: chauffeur Pompiers: transports médicalisés ou non (VSAV) Augmentation de 5 % par an du nombre de passage dans les services d’urgence Permanence des soins: obligation déontologique pour les médecins libéraux. Organisation des urgences en France SAMU centre 15 Permanencier et médecin régulateur Police n°17 Pompiers n°18 Médecin généraliste de garde SMUR Ambulances privées Hôpitaux-urgences SAU-UPATOU-POSU Patient

  8. Administration du système de santé fédérale et régionale (chaque Land possède un gouvernement interne); Assurance maladie obligatoire si les revenus sont inférieurs à un plafond; sinon libre choix. Taux de copaiement le plus bas d’Europe; Dépenses de santé par rapport au PIB les plus élevées d’Europe (10,7 % en 1998); Baisse du nombre de lits d’hospitalisation aiguë (8,3/1000 habitants en 1991 et 7 en 1998) 3,5 médecins pour 1000 habitants, mais pénurie dans certaines spécialités; Soins ambulatoires publics (centres sanitaires) mais surtout privés, dispensés par les médecins de famille (généralistes, internistes, pédiatres); Médecine générale: spécialité; MG: “filtre” vers les soins secondaires; Unions professionnelles de médecins; Peu de liberté d’installation; Choix du médecin limité pour le patient (liste). Le système de santé en Allemagne

  9. Système uniforme pour chaque Land; financement public avec conventions; 4 numéros d’appels urgents, avec un numéro d’appel médical pouvant varier d’une région à l’autre; Centres de régulation non médicalisés (“techniciens d’urgence médicale”); “Assistants de secours” qui peuvent effectuer certains gestes en l’absence du médecin; Pas de service d’urgence autonome (sauf Karlsruhe) mais zones d’accueil et d’orientation; Sous-spécialité de médecine d’urgence (2 ans). Organisation des urgences en Allemagnerégion du Baden-Württemberg Médecins libérauxd’astreinte 24h/24 centre de régulation N°19222 Moyens d’intervention N°112 pompiers hôpital Zone d’accueil et d’orientation N°110 police

  10. Gestion centrale (ministère de la Santé, responsable de la politique générale) mais surtout régionale: 17 communautés autonomes depuis 2002; Assurance maladie obligatoire basée sur l’emploi Dépenses de santé faibles (7 % du PIB en 1998, moyenne européenne à 8,6); Soins publics (ambulatoires ou hospitaliers) gratuits; Baisse du nombre de lits d’hospitalisation aiguë (3,4 pour 1000 habitants en 1990, 3,2 en 1996). 4,3 médecins pour 1000 habitants (chiffre le plus élevé d’Europe après l’Italie) mais beaucoup de médecins au chômage; (1600 à Madrid) Soins ambulatoires publics (médecin généraliste, centres de santé, centres de soins continus); Généraliste : passage obligé pour accéder au spécialiste; choix du médecin par le patient limité (liste établie par région sanitaire); Médecine générale: spécialité Pas de spécialité de médecine d’urgence mais diplômes post-universitaires. Le système de santé en Espagne

  11. 5 n° d’appel urgent à Madrid; 1 n° d’appel distinct pour les urgences “relatives” en Andalousie; Urgences extra hospitalières organisées comme en France; Nombre d’appels multipliés par 2 en 10 ans à Madrid; Augmentation d’activité des services d’urgence (+4% de 87 à 93); Permanence des soins; “Unidad de Atencion Domicilaria” : visite au domicile d’une IDE ou d’un médecin des PAC; Organisation des urgences en Espagne • Partenaires: • Police (n°distinct) • Pompiers (n°distinct) • SAMUR municipal • (n°091) • SERCAM • Ambulances • volontaires N°112 N°061 Centres de régulation 061 Moyens d’intervention • Centres de santé • “Punto de Atencion • Continuada”(PAC) Urgences hospitalières

  12. Gestion centrale (ministère de la santé), régionale et locale (Unités Sanitaires Locales); Assurance maladie obligatoire pour tout résident; Dépenses de santé: 8,4 % du PIB (moyenne européenne à 8,6 %) Soins hospitaliers publics et soins primaires préventifs gratuits; ticket modérateur pour les soins ambulatoires et les médicaments; Baisse du nombre de lits d’hospitalisation aiguë: 6/1000 habitants en 1990 à 4,5 en 1998. 5,7 médecins pour 1000 habitants, chiffre le plus élevé d’Europe; Soins ambulatoires publics (Unités Sanitaires Locales) et privés; Choix du médecin par le patient libre; accès aux spécialistes filtré par le généraliste; Listes d’attente et copaiements élevés pour les soins ambulatoires spécialisés publics: recours au secteur privé; Médecine d’urgence: formation de 3 ans à partir de certaines spécialités. Le système de santé en Italie

  13. 2 n° d’appels urgents; Régulation des appels urgents médicalisée (médecin spécialement formé) Centre de régulation et moyens d’intervention entièrement publics, dépendant de l’hôpital; Augmentation du nombre d’appels urgents (+7,6 % en Lombardie) et de passages aux urgences; 4 niveaux de services d’urgence. Services d’urgence indépendants non encore généralisés; Permanence de soins assurée par les médecins libéraux de garde. Organisation des urgences en Italieen Lombardie N°112 police patient N°118 Centre de régulation intégré à l’hôpital Médecins de soins ambulatoires Moyens d’intervention publics Urgences hospitalières

  14. Gestion surtout centrale (ministère de la santé et Service National de Santé), régionale et locale; Service National de Santé: Assurance obligatoire; Sous-système de santé: pour certaines professions; beaucoup de caisses privatisées; Copaiements les plus importants d’Europe pour les médicaments, les soins ambulatoires et hospitaliers, et les transports sanitaires; Baisse du nombre de lits d’hospitalisation aiguë: de 3,6/1000 habitants en 1990 à 3,1 en 1998. 3,1 médecins pour 1000 habitants (moyenne européenne à 3,5); Soins ambulatoires publics (gratuits) et privés (conventions avec le Service National de Santé); Centres de santé (système de garde jusqu’à 20 h) et “Services d’Assistance Permanente” Manque de coordination entre centres de santé, hôpitaux et secteur privé; Choix du médecin limité (listes); Médecin généraliste: passage obligé pour accéder au spécialiste ou à l’hôpital; Qualification post-universitaire en médecine d’urgence. Le système de santé au Portugal

  15. 1 n° d’appel urgent unique N° direct pour les professionnels de santé; Régulation médicalisée; Pas de chiffre d’activité extra-hospitalière, fréquentation des services d’urgence stable (1/2); Pas de service d’urgence indépendant; Système de tri de Manchester; Services d’Assistance Permanente: centres de santé ouverts 24h/24, mais pas de plateau technique et délais d’attente. Organisation des urgences au Portugal N°112 police pompiers Centres de régulation (CODU) Moyens d’intervention • Partenaires: • Centres de santé • Services d’Assistance • Permanente • Pôles de réserve • Pompiers Urgences

  16. NHS (National Health Service): gratuité des soins à tout résident Financement à 94% par imposition générale Réforme en 1999: collaboration entre prestataires de soins (Trusts hospitaliers) et acheteurs ( PCG) + faible part du PIB consacré aux dépenses de santé ( 7%) (moy = 8,6%) Fermeture de 2/5 des lits d’hospitalisation de 1982 à 1998 avec augmentation de 2/3 des hospitalisations :renforcement des alternatives à hospitalisation + faible densité de médecins en Europe (1,6 pour 1000) Inscriptions libres sur liste d’un MG pour au minimum 1 an MG= passage obligatoire vers les soins secondaires sauf urgence Création en 2000 de 42 “walk in centers” Médecine d’urgence= spécialité médicale(+10 ans) Le système de santé au Royaume Uni

  17. Organisation des urgences au Royaume Uni • “NHS direct”:infirmières conseils: +40 % en un an • “999”: + 5% par an • Opérateurs sans médecins • Paramedics dans toutes ambulances • Ambulances:+ 40% activité en 5 ans • Standards de temps réponse • Urgences:+16% en 10 ans • Manchester triage system • Nurse Practitioner • Pas lien 999 et gardes MG • “Reforming emergency care” • Rôle +++ des infirmières “NHSdirect” “999” ou “112” 30 NHS Ambulance Services Basic Life Support Ambulance – Advance Life Support Ambulance Gardes MG Hôpitaux Walk in centers 24h/24: MG et infirmières Patients

  18. Trois communautés et trois régions Gestion locale des hôpitaux mais financement et équipement régis au niveau fédéral Assurance maladie gérée par les mutualités sous tutelle de l’Etat L’assurance obligatoire offre des prestations différentes si salarié ou travailleur indépendant Système de paiement des soins ambulatoires et hospitaliers = celui de la France Nombre élevé de médecins en exercice: 3,9 pour 1000 (moy européenne : 2,8 pour 1000) Libre choix du MG Accès direct au spécialistes souvent attachés au cs externes des hôpitaux projet médecin référent en cours 60% des hôpitaux sont privés Les médecins des hôpitaux ont une rémunération de base + paiement à l’acte 2 niveaux de spécialisation en médecine d’urgence: titre professionnel particulier en soins d’urgence Brevet de médecine aiguë Le système de santé en Belgique

  19. Organisation des urgences en Belgique • Tutelle triple centres 100 • 16 Centres “100” • Préposés • Centre “100” de MONS: +10% d’appels par an • Ambulances 100:secouristes : formation de 120h théorique et 40h pratique • SMUR: médecins et infirmiers spécialisés en médecine d’urgence • 75 SMUR financement public • Augmentation de 7% par an des visites aux urgences de l’hôpital de DINAN “100” ou “112” pompiers Ambulances 100 81 SMUR Gardes MG • Hôpitaux: • première prise en charge des urgences • soins urgents spécialisés Patients

  20. Population vieillissante ( tx mortalité=10,7/1000, tx natalité=10/1000) Système de santé public financé par l’impôt Decentralisation complète avec contrôle central: pas de données sur plan national Réforme Adel en 1992 sur modèle anglais 21 conseils de comtés responsables du service public de santé: soins primaires et secondaires 289 municipalités : services sociaux, PMI, psychiatrie et personnes âgées Réduction du nombre de lits d’hospitalistion aiguë (4,1/1000 en 1990 à 2,5/1000 en 1999) MG travaillent dans centres de soins primaires (89%), salariés rémunérés par les comtés Spécialisation en MG Libre choix du MG Libre accès aux soins secondaires Consultations infirmières:+++dans soins primaires Pas de spécialisation de médecine d’urgence: les spécialistes interviennent en fonction de la pathologie présentée Projet de spécialisation en cours (2 ans) Le système de santé en Suède

  21. Organisation des urgences en Suède • Pas de législation centrale organisant le dispositif d’urgence • Un seul numéro d’appel urgent • Ambulances standards: infirmiers anesthésistes ou soins intensifs (+1an) • Amb. Soins intensifs:+ médecin • 3 niveaux de services urgences hospitaliers:local/district/région • Paiement forfaitaire à arrivée • 25 M cs hôpitaux et centres santé: stable • Pbes d’aval:nursing homes/maintien domicile avec assurance médecin en - 20 min si nécessaire police “112” pompiers Ambulances standards soins intensifs hélicoptères 50 Centres de santé 80 Hôpitaux Accueil urgences: Spécialistes Accueil urgences 24h/24:MG Patients

  22. Système de santé public financé par l’impôt Réforme de 1993 sur modèle anglais avec acheteurs = communes et prestataires = hôpitaux 448 municipalités gèrent l’organisation des soins primaires et secondaires 265 centres de santé pour soins ambulatoires Affectation d’office à un MG en fonction lieu de résidence pour 1 finlandais sur 2 MG= passage obligatoire vers soins secondaires Médecins des centres de santé et hôpitaux sont salariés des municipalités Médecine générale = spécialité médicale Pas de spécialisation de médecine d’urgence Le système de santé en Finlande

  23. Organisation des urgences en Finlande • Pas de règles nationales organisant le dispositif d’urgence : gestion locale • Un seul numéro d’appel urgent • Formation nationale des régulateurs.Pas supervision médicale • pas de standards pour ambulances • centres de santé parfois +spécialisés que hôpitaux • futur: tutelle de Etat et standards nationaux pompiers “112” police Ambulances standards soins intensifs hélicoptères 250 Centres de santé accueil urgences 24h/24 MG 20 Districts hospitaliers accueil urgences 24h/24: spécialistes patients

  24. Système de santé public financé par l’impôt Réforme de janv. 2002:hôpitaux sont regroupés en entreprises de santé appartenant à l’Etat (fin de gestion par les comtés) Soins ambulatoires sous tutelle des municipalités MG en cabinets de groupe Libre choix du MG MG employés municipaux ou sous contrat avec elles. MG = passage obligatoire vers soins secondaires Plupart des spécialistes travaillent à l’hôpital Médecine générale = spécialité médicale Pas de spécialité de médecine d’urgence Le système de santé en Norvège

  25. Organisation des urgences en Norvège “113” 112 • 3 Numéros d’appel urgent • Régistre de régulation • Supervision par un médecin • Pas augmentation des appels sur Oslo • Ambulance standard:2 ambulanciers formation 4 ans = paramedics • Objectifs délais intervention • 3 niveaux d’urgences hospitalières • pas accès direct aux urgences:stabilité de fréquentation 110 Ambulances standard soins intensifs Centres de santé accueil 24h/24 Hôpitaux: 55 services d’urgence patients

  26. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • LES NUMEROS D’APPELS URGENTS • Décision du conseil européen en 1991; • Suède et Portugal: numéro d’appel urgent unique: le 112 (Même modèle en Finlande en 2004) • Italie (118), Royaume-Uni (999) et Belgique (100): un numéro unique national en plus du 112; • En France, en Espagne, en Allemagne et en Norvège: numéros différents pour les services de police, pompiers et aide médicale urgente; • 112: Numéro d’appel urgent unique dans chaque pays?

  27. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • EVOLUTION QUANTITATIVE DES APPELS URGENTS

  28. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • Au Royaume-Uni en 1999: création du “NHS direct”: conseil par des infirmiers (+40 % d’appels en 1 an) • En Andalousie: création d’un 2ème numéro parallèle au 061pour les urgences “relatives”; • En France, initiatives locales faisant participer les médecins libéraux à la régulation des appels destinés à la médecine ambulatoire.

  29. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • REGULATION DES APPELS URGENTS • En Espagne, en Italie, au Portugal et Norvège: régulation médicalisée comme en France; • En Allemagne, au Royaume-Uni, en Belgique, en Suède et en Finlande: permanenciers spécialement formés qui régulent; • En Allemagne, leur formation est standardisée à l’échelon national. En Belgique et en Finlande, elle va le devenir. • L’absence de médecins dans les centres de régulation étudiés (mais toujours joignables, sauf en Belgique) ne semble pas conduire à des erreurs d’appréciation.

  30. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • LES MOYENS D’INTERVENTION • En France, en Espagne, en Italie et au Portugal: deux types de transports: médicalisé avec matériel de réanimation ou simple ambulance avec chauffeur; • En Belgique: secouristes ambulanciers; • En Allemagne: “assistants de secours”; • Au Royaume-Uni et en Norvège: “paramédics”avec une formation nationale de quatre ans: remplacent les médecins dans les interventions d’urgence, mais peuvent demander leur assistance.Pas d’évaluation.

  31. SYNTHESE 1Les urgences extra-hospitalières • ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS • En France, en Espagne, en Italie, en Allemagne et en Belgique: les médecins libéraux ont l’obligation d’organiser des tours de garde; • En Espagne, au Portugal, en Suède, en Finlande et en Norvège: centres de santé publics ouverts 24h/24 avec accueil des urgences; • En Espagne (“punto de atencion continuada”): “unidad de atencion domicilaria”assurent les visites au domicile; • En Suède, Finlande et Norvège: centres travaillant en collaboration avec les urgences hospitalières: meilleure répartition des flux; • Au Royaume-Uni: expérience des “Walk-in Centers”: pas d’influence sur la fréquentation des urgences à Londres; • En France: expérience des maisons médicales; pas de données chiffrées ce jour.

  32. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION DES SERVICES D’URGENCE:DONNEES NATIONALES

  33. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION DES SERVICES D’URGENCE:DONNEES REGIONALES

  34. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • En amont:plusieurs facteurs communs expliquent cette augmentation; Initiatives des “Walk-in Centers” au Royaume-Uni et des maisons médicales en France: il semble que plus on améliore l’offre, plus la demande augmente. • En aval: réduction du nombre de lits de soins aigus dans tous les pays étudiés (moy européenne :5,3/1000 en 1990, 4,6/1000 en 1999) Nécessité de création de réseaux d’aval Création de maisons de soins infirmiers

  35. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • TRI DES PATIENTS • Seules les urgences au Portugal et au Royaume-Uni utilisent un protocole national de tri des patients à l’arrivée. • Etude anglaise: erreurs de tri: mauvaise formation des infimières; • Dans les autres pays: tri réalisé par des infirmières d’accueil Rôle du tri dans le désengorgement des urgences difficile à évaluer Prise en charge souvent retardée des dernières catégories=source de conflits et agressivité.

  36. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • ORGANISATION DU TRAVAIL:LES MEDECINS

  37. SYNTHESE 2Les urgences hospitalières • ORGANISATION DU TRAVAIL: LE PERSONNEL PARAMEDICAL • En France, en Belgique, en Norvège, en Espagne, en Italie et au Portugal: rôle des infirmiers: gestes techniques sous prescription médicale • Au Royaume-Uni et en Suède: “Nurses Practitionners”:véritable autonomie et meilleure répartition des tâches. • Pénurie d’infirmières dans les hôpitaux en France • Revalorisation de la profession : solution?

  38. CONCLUSION • Urgences = problème de santé publique dans tous les pays visités • Augmentation de l’activité extra-hospitalière et hospitalière dans la plupart des pays • Mais très peu d’études et de chiffres nationaux • Plusieurs orientations semblent intéressantes: • Le “112” comme numéro d’appel urgent unique pour tous les pays européens • La présence de permanenciers spécialement formés dans les centres de régulation avec supervision médicale si besoin uniquement • L’existence d’un numéro d’appel distinct pour les conseils avec éducation de la population • Amélioration de la permanence des soins en amont des urgences hospitalières • Augmenter la capacité des structures d’aval (gériatrie) • Création de réseaux d’aval • Alternatives à l’hospitalisation (Nursing Homes)

  39. CONCLUSION • La mise en œuvre de ces solutions doit tenir compte de l’histoire et de la culture de chaque pays • Un modèle de prise en charge unique européen des urgences est impossible • Nécessité de recueil de données nationales pour améliorer la réflexion sur les urgences à l’échelon européen et définir les bases d’une politique de santé commune.

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