ARRITMIAS EN SINDROME CORONARIO AGUDO

1. ARRITMIAS EN SINDROME CORONARIO AGUDO Francisco A. Villegas García Cardiología - Electrofisiología Clínica Cardiovascular Santa María

2. ARRITMIAS EN SCA • Fenómeno común durante SCA. • Incidencia varia con el tipo de SCA. • Hasta 90% de los pacientes con IAM experimentan algún tipo de arritmia. • El 25% presentan algún tipo de trastorno de la conducción.

3. MECANISMOS • Alteración en corrientes iónicas. • Hipoxia. • Trastornos electrolíticos. • Acidosis. • Imbalance autonómico. • Ácidos grasos y radicales libres de oxígeno elevados.

4. ARRITMIAS EN SCA • Arritmias en SCA requieren tratamiento agresivo cuando: • Generan hipotensión. • Incrementan los requerimientos de oxígeno miocárdico. • Predisponen a otras arritmias.

5. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

6. TAQUICARDIA SINUSAL • Respuesta fisiológica normal al stress. • Persistencia en IAM conlleva a un pronóstico desfavorable. • Incremento en la mortalidad. • Asocia con aumento en el tono simpático. • Incrementa la demanda de oxígeno. • Disminuye el tiempo de llenado diastólico.

7. TAQUICARDIA SINUSAL • Taquicardia sinusal persistente: • Isquemia y dolor persistentes. • Falla cardiaca. • Hipovolemia. • Ansiedad. • Hipoxemia. • Anemia. • Pericarditis. • Embolismo pulmonar. • Medicamentos.

9. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS • Comunes durante SCA. • Predicen aparición de TSV, flutter, FA. • Causadas: • Distensión auricular. • Inflamación. • Isquemia o infarto auricular. • No requieren terapia especifica.

11. TSV PAROXISTICA • Agrupa varias arritmias: • Taquicardia atrial. • TRNAV. • TRAV. • Ocurren en menos del 10%. • Requieren manejo rápido y agresivo. • Isquemia adicional por la FC elevada.

12. TSV PAROXISTICA • Manejo: • Maniobras de Valsalva. • Adenosina. • Metoprolol. • Diltiazem. • Cardioversión eléctrica.

13. FLUTTER AURICULAR • Taquicardia sostenida menos frecuente en SCA. • Ocurre en menos del 5% de los casos. • Usualmente transitorio. • Sobrestimulación simpática de la aurícula. • Asocia a falla cardiaca y TEP.

15. FIBRILACION AURICULAR • Incidencia del 10 al 15% en IAM. • En las primeras horas se debe a isquemia auricular. • Aumento de las presiones en AI. • Pericarditis. • FA en infarto se asocia a incremento en la mortalidad y ACV.

17. FIBRILACION AURICULAR • Factores de riesgo: • Falla cardiaca. • Enfermedad de 3 vasos. • Oclusión de la CD. • Género femenino. • IAM Q anterior. • Infarto previo. • CABG previo.

18. FIBRILACION AURICULAR • Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. • Empeora la isquemia y la disfunción ventricular. • Manejo: • Cardioversión eléctrica. • Beta bloqueadores. • Amiodarona. • Anticoagulación.

20. RITMO DE LA UNION ACELERADO • Ritmo no tan frecuente durante SCA. • Incremento del automatismo del tejido de la unión. • La frecuencia sinusal no se encuentra disminuida. • Es más común en infarto inferior y en pacientes con intoxicación digitálica.

22. ARRITMIAS VENTRICULARES

23. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS • Comunes en SCA. • Parecen no afectar el pronóstico a corto plazo en estos pacientes. • No son predictores adecuados de FV o TV. • No requieren tratamiento antiarrítmico especifico. • Corregir trastornos electrolíticos o isquemia recurrente. • Beta bloqueadores.

25. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO • Se observa hasta en el 20% de los pacientes con IAM. • Episodios de corta duración autolimitados. • Isquemia del nodo sinusal y AV con disminución de la automaticidad. Aumentada por el tono vagal. • Foco ectópico anormal en ventriculo.

27. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO • No afecta el pronóstico. • Ocurre más frecuentemente en pacientes con reperfusión temprana. • No es sensible ni especifico para servir como marcador de reperfusión exitosa. • 63% pacientes con arteria ocluida presentan este ritmo. • No requiere tratamiento antiarritmico.

28. TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA • Ocurre en el 1 a 7% de los casos de SCA (hasta 75%). • Su presencia identifica pacientes en riesgo de sufrir paro cardiaco intrahospitalario. • Durante las primeras 24 horas no afecta el pronóstico. • Su aparición luego de 24 horas se asocia a una disminución significativa en la supervivencia. • Especialmente si se asocian a función ventricular disminuida. • No manejo antiarrítmico especifico.

32. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA SOSTENIDA • Incidencia de 0.3 a 1.9% en las primeras 48 horas del IAM. • Mayor probabilidad de estar relacionada con una cicatriz. • Medidas para prevenir su recurrencia. • Reperfusión no disminuye el riesgo de recurrencia de TVMS. • Considerar necesidad de un CDI.

34. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA SOSTENIDA • Tratamiento: • Cardioversión en caso de inestabilidad. • Corregir trastornos asociados. • Verificar isquemia activa. • Beta bloqueadores. • Amiodarona. • Procainamida. • Valoración por EEF para considerar CDI.

35. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA SOSTENIDA • Ocurre en el 0.3 al 2% de estos pacientes. • Marcador de isquemia persistente. • Puede ser manejada efectivamente con medidas antisquémicas. • Se asocia más con desarrollo de FV. • Se asocia a una mortalidad hospitalaria del 20%. • Puede estar precedida por bradicardia y pausas.

37. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA SOSTENIDA • Tratamiento: • Desfibrilación en caso de inestabilidad. • Corregir trastornos asociados. • Mandatorio verificar isquemia activa. • Beta bloqueadores. • Amiodarona. • Procainamida. • En ausencia de factores desencadenantes valoración por EEF para considerar CDI.

38. FIBRILACION VENTRICULAR • Incidencia del 3 al 4.5% (FV primaria). • Es mayor en la primera hora y declina rápidamente. • 60% ocurren en las primeras 4 horas y el 80% en las primeras 12 horas. • FV secundaria o tardía, se asocia a falla de bomba y choque cardiogénico.

40. FIBRILACION VENTRICULAR • La FV secundaria conlleva mal pronóstico. • Se asocia a una mortalidad hospitalaria del 40 al 60%. • La FV primaria se asocia a mortalidad intrahospitalaria aumentada (GISSI-2). • La que ocurre en las primeras horas del SCA no se asocia a mortalidad a largo plazo. • FV es recurrente en el 11 a 15% de los pacientes.

41. FIBRILACION VENTRICULAR • Tratamiento: • Desfibrilación. • Corregir trastornos asociados. • Mandatorio verificar isquemia activa. • Beta bloqueadores. • Amiodarona. • Procainamida. • En ausencia de factores desencadenantes valoración por EEF para considerar CDI.

42. ARRITMIAS DE REPERFUSION • Considerado tradicionalmente un marcador de reperfusión. • Alta incidencia de trastornos del ritmo idénticos se presenta en pacientes sin reperfusión exitosa. • La sensibilidad y especificidad de estas arritmias es mala. • No permite su utilización como marcadores clínicos de reperfusión.

43. BRADIARRITMIAS

44. BRADICARDIA SINUSAL • Arritmia común en SCA. • Particularmente en pacientes con IAM inferior y posterior. • En las primeras 2 horas su incidencia es del 40%. • Disminuye al 20% a las 4 horas. • Estimulación de receptores vagales cardiacos aferentes.

46. BRADICARDIA SINUSAL • Bradicardia severa con evidencia de hipoperfusión debe ser tratada en forma agresiva. • Tratamiento: • Atropina • Marcapasos transcutaneo • Marcapasos transvenoso • Dopamina • Adrenalina • Isoproterenol

47. BRADICARDIA DE LA UNION • No es raro en IAM inferior. • Usualmente benigna. • Si existe compromiso hemodinámico la utilización de marcapasos temporal puede ser necesaria para mantener perfusión adecuada.

48. BLOQUEO AV I GRADO • Ocurren en el 15% de pacientes con IAM. • Más común en infarto inferior. • Casi siempre suprahisiano. • Bajo riesgo de progresión a bloqueo AV completo. • No requiere terapia especifica. • Cuidado con administración de medicamentos concomitantes.

50. BLOQUEO AV II - MOBIZT I • Ocurren en 10% de los casos. • Da cuenta del 90% de los bloqueos de II grado. • Ocurre como resultado de isquemia del nodo AV. • Asocia a QRS estrecho. • Rara vez progresa a bloqueo AV completo.