Manejo del S. coronario agudo en IRC

1. Manejo del S. coronario agudo en IRC César Morís Hospital Universitario Central de Asturias Sevilla 25 de junio 2.005

2. Typical Progression of Coronary Atherosclerosis Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

3. 07 / 11 / 98 Angiografía del SCA 23 / 04 / 1998

4. No ST SCASEST ST IAM No enzimas Enzimas A. Inestable IAMNQ SINDROME CORONARIO AGUDO

5. Manejo del S. coronario agudo en IRC • SCA con elevación de ST – IAM • ¿ Como se trata?

7. Función renal A. Creatinina* Normal ........................ IR leve……………….. IR moderada…………. IR severa ……………. Dialisis ……………… > 75 ml/min > 50 < 75 > 35 < 50 < 35 ml/min Estrategias de tratamiento 3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo Ann Intern Med 2002; 137: 563-70 * Formula de Cockcroft-Gault

8. Estrategias de tratamiento n (%) El IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco grupos Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

9. Evolución Mortalidad hospitalaria Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

10. Evolución Mortalidad a largo plazo Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

11. Riesgo de muerte intrahospitalaria disminuye P=0.028 P=0.010

12. Evolución: Riesgo relativo mortalidad Mortalidad Hospitalaria Mortalidad Largo plazo Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

13. Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen una población de alto riesgo, incluso con disfunción leve. • Son tratados menos intensamente que los pacientes con funcion renal normal. • No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias. Conclusiones Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

14. Riesgo relativo mortalidad 6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE Mínimo 6 años seguimiento Sin ajustar Ajustado para edad y sexo Ajustadas todas las variables Eur Heart J 2002; 23: 948-52 * Formula de Cockcroft-Gault

15. Manejo del S. coronario agudo en IRC • SCA con elevación de ST – IAM • ¿ Como se trata? • Tratados con Fibrinolisis

16. Fibrinolisis Conocer la relación entre los niveles de creatinina y el aclaramiento de creatinina basales con la evolución clínica de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST que han recibido terapéutica de reperfusión optima. J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

17. 16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II Fibrinolisis • Todos fueron tratados con fibrinolisis y aspirina. • Una gran mayoría recibió B-bloqueantes. • En un elevado porcentaje se realizó ICP J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

18. Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días P < 0.0001 Mortalidad a (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

19. Características angiográficas

20. Fibrinolisis: Mortalidad a 2 años P < 0.0001 Mortalidad (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

21. Hemorragia intracraneal (%) P < 0.0001 J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

22. A pesar de un tratamiento farmacológico agresivo y que no hubo diferencias en las características angiográficas postrombolisis, la disminución de la función renal se asocia con una menor supervivencia a los dos años de seguimiento Fibrinolisis: Conclusiones J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

23. Manejo del S. coronario agudo en IRC • SCA con elevación de ST – IAM • ¿ Como se trata? • Tratados con Fibrinolisis • Tratados con Angioplastia primaria

25. 350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC Angioplastia primaria Conocer el impacto de la insuficiencia renal sobre los pacientes con SCA con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria. Cr > 2 mg/dl estaban excluidos Circulation 2003; 108: 2769-75

26. Datos procedimiento Circulation 2003; 108: 2769-75 * Formula de Cockcroft-Gault

27. Evolución A. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 días A. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 año Circulation 2003; 108: 2769-75

28. Mortalidad 1 año Angioplastia primaria Mortalidad 30 días Circulation 2003; 108: 2769-75

29. Mortalidad y nefropatía por contraste 9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001) RR = 7,4 P=0.0001 RR = 13,8 P=0.0001 SI SI

30. Complicaciones hemorrágicas % RR = 2,5 P=0.0001 RR = 2,4 P=0.0003 < 60 ml/min < 60 ml/min

31. Angioplastia primaria: Conclusiones La IR en pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria se asocia a un marcado aumento en la mortalidad, así como de las complicaciones hemorrágicas. Circulation 2003; 108: 2769-75

32. Manejo del S. coronario agudo en IRC • SCA con elevación de ST – IAM • ¿ Como se trata? • Tratados con Fibrinolisis. • Tratados con Angioplastia primaria. • SCA sin elevación de ST SCASEST

33. No ST SCASEST ST IAM No enzimas Enzimas A. Inestable IAMNQ SINDROME CORONARIO AGUDO

34. Aspirina, heparina Bloqueadores beta, nitratos Clopidogrel Inhibidores IIb/IIIa

35. Troponinas en la I. Renal JACC 2002; 40:2065-71

36. 1.451 ptes. del PRISM - PLUS Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal Circulation 2002;105:2361-66

37. % Recibieron I. IIb/IIIa Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal 889 ptes de Ann Arbor Hospital El uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangrado JACC 2003; 41:718-24

38. Abciximab: Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial. Tirofiban: Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal. Integrelin: No existe información. Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal

39. MUCHAS GRACIAS

45. Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días P < 0.0001 Mortalidad a (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43