ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES

1. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES DAFNE MORENO PAICO MÉDICO EPIDEMIOLOGO

2. Enfermedades emergentes y reemergentes: amenaza permanente • Alrededor de 30 años, hubo un largo y sostenible optimismo por el control y la derrota de varias enfermedades infecciosas a nivel mundial, debido a pasos avanzados de alta tecnología en nuevos antimicóticos, antibióticos y vacunas eficientes y seguras. • En los últimos años la situación sanitaria mundial ha estado dominada por la prevalencia de las enfermedades transmisibles, las mismas que representan una pesada carga de morbilidad y mortalidad para muchos países, especialmente los subdesarrollados.

3. Enfermedades emergentes y reemergentes: amenaza permanente • En los últimos 15 - 20 años, las organizaciones internacionales (OMS y el CDC), han visto con gran preocupación la reaparición de antiguas enfermedades o la aparición de resistencia a las terapias estándares para algunas enfermedades de importancia por su morbilidad y/o mortalidad.

4. Enfermedad re-emergente aquella que en los últimos 20 años ha reaparecido produciendo un nuevo impacto. • Enfermedades infecciosas emergentes son aquellas recién descubiertas las cuales causan serios problemas de salud local o internacionalmente. • En los últimos 20 años se han descubierto más de 30 nuevos gérmenes productores de nuevas enfermedades o síndromes. • En 1992, un informe publicado por el Instituto de Medicina de las Naciones Unidas, llamaba la atención sobre ciertos signos indicadores de que la lucha contra las enfermedades infecciosas distaba mucho de ser un éxito.

5. Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la infección por el HIV, agente causal del SIDA, la fiebre hemorrágica producida por el virus Ebola, con un alto potencial de diseminación y que ha causado pánico en algunos países africanos; nuevas formas del cólera, la enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Lyme, el síndrome pulmonar por hantavirus, la colitis hemorrágica con síndrome hemolítico urémico debido a E. coli enterohemorrágica, la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, que se considera asociada con la encefalopatía espongiforme bovina, entre otras.

6. Enfermedades reemergentes se consideran aquellas supuestamente controladas, en franco descenso o prácticamente desaparecidas, que vuelven a constituir una amenaza sanitaria y que frecuentemente reaparecen en proporciones epidémicas. • La tuberculosis ha sido un ejemplo de enfermedad reemergente, en parte debido a la asociación con la infección con el VIH a nivel mundial; el cólera en el continente americano, donde no se reportaba desde hacía más de 100 años; la peste en la India y Perú; el dengue que se ha expandido en la mayoría de los países de América Latina. Enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis afectan nuevamente a naciones que llevaban años sin ellas por descenso en las coberturas de inmunización, deficiencias técnicas, graves problemas económicos u otros del orden social.

7. Con la aparición de enfermedades exóticas en países desarrollados, se incrementa la resistencia a los antimicrobianos a causa del amplio y mal uso, hasta tal punto que la farmacorresistencia se está convirtiendo en uno de los principales obstáculos para el control de estas infecciones. La emergencia o reemergencia ante estas enfermedades está, además, influenciada por: el deterioro de la infraestructura de la salud pública, los cambios demográficos, el crecimiento de la población y de su estructura etárea; los cambios conductuales como la promiscuidad sexual y la drogadicción; las alteraciones ecológicas como la deforestación, los movimientos internacionales de personas con el traslado de microbios de una región a otra y el transporte de mercancías.

8. Panorama mundial • Desde 1992, la alarma se ha extendido por el mundo entero. La OMS han instado a los estados miembros a fortalecer la vigilancia para una rápida detección de enfermedades reemergentes y a la pronta identificación de las nuevas. • Las enfermedades infecciosas que ocasionan el 25 % de todas las atenciones médicas a nivel mundial amenazan a la salud pública y contribuyen de modo importante a elevados costos de la atención sanitaria, a nivel mundial continúa siendo la principal causa de muerte.

9. Panorama mundial • El paludismo se mantiene como una gran carga sanitaria para la humanidad; por año se diagnostican entre 300 y 500 millones de casos, poco más de 2 000 personas corren el riesgo de contraerlo; con más del 90 % de los casos en el África, al sur del Sahara. Los cálculos sobre la mortalidad son de 1,5 a 2,7 millones de defunciones. • El SIDA ha continuado su tendencia ascendente y los estimados de ONUSIDA para diciembre de 1997 eran de 30,6 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA, con 16 000 infecciones por día. Se señala que para el 2010 se habrá duplicado o triplicado la mortalidad en los menores de 5 años.

10. Panorama mundial • El cólera resurge con fuerzas en distintas regiones del mundo. Incursionando en las Américas con más de un millón de casos y en África 55 000 y 33 000 defunciones; también, aparece en Asia un nuevo biotipo, el vibrión colérico 0139. Brotes devastadores ocurren en los campos de refugiados de Ruanda así como en Afganistán, Brasil, Guinea-Bissau y Somalia en los últimos años. • La peste ha causado serios estragos en la India. La fiebre amarilla en Kenya, la fiebre del Valle de Riff en Egipto, el dengue en centro y suramérica, con 240 000 casos y en Australia, la fiebre hemorrágica boliviana en Bolivia. Otras fiebres hemorrágicas como las producidas por virus Marburg y Ebola han causado verdaderos desastres en los países africanos. El más reciente brote por virus Ebola en Uganda causó más de 100 casos, con una letalidad superior al 50 %.

11. Panorama mundial • Algunas enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis, han reaparecido con fuerza en territorios de la antigua Unión Soviética. Enfermedades consideradas exóticas para muchos países desarrollados han aparecido como la enfermedad de Chagas en EE.UU. y Canadá, vinculadas con las transfusiones de sangre procedente de inmigrantes.

12. Situación en las Américas • El cólera regresó al continente americano en proporciones epidémicas en el año 1991 y se mantiene de forma endemoepidémica en muchos países. La OPS ha calculado más de 200 000 millones de dólares para controlar la pandemia en la región, la que está vinculada a factores como el saneamiento público, el tratamiento inadecuado de las aguas y el alto grado de pobreza. • En el Perú durante los últimos 40-50 años se han presentado casos de peste humana y en el último decenio han presentado brotes epidémicos. • La malaria en los últimos 10 años tiene una incidencia anual alrededor del millón de casos. Se estima que 298 millones de personas, el 37,9 % del total de la población de las Américas viven en zonas donde las condiciones ambientales son propicias para la transmisión de la malaria

13. Situación en las Américas • Si bien el dengue y el dengue hemorrágico tienen un alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pública ha sido muy notable en las Américas, donde desde 1989 a 1993 el número de casos aumentó 60 veces en comparación con el quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendémico en muchos países de las zonas tropicales del continente americano. En los últimos 10 años, se han presentado epidemias importantes en países de la región después de un período de más de 50 años en los que la enfermedad estuvo casi ausente.

14. Situación en las Américas • La OPS calcula más de 1,5 millones de personas infectadas por el virus del SIDA y la coinfección con la tuberculosis por lo que constituye un importante problema para la salud pública de la región. • En años recientes se han descubierto nuevos virus patógenos entre los que se cuentan a los causales de las fiebres hemorrágicas argentina, boliviana y venezolana. La fiebre amarilla afecta, fundamentalmente, a 5 países de la zona tropical, ocurren brotes pequeños en la población expuesta. Reapareció de forma notable en Perú en 1995, cuando apareció el brote más grande de la historia de este país con una letalidad de casi el 50 %.

15. Situación en el Perú • La Epidemia del Cólera de 1991, que se extendió por 5 años no sólo en el Perú sino en toda América Latina. La reaparición de V. cholerae en la región después de 100 años, produjo un impacto notable en nuestra deteriorada economía de ese momento; sin embargo, el uso racional del conocimiento científico de ese momento sobre esta enfermedad y sobre su causa más importante de muerte, la insuficiencia renal aguda fue manejada en forma adecuada, lo que permitió una baja letalidad.

16. Situación en el Perú • Nuevas tecnologías en el diagnóstico nos permiten cuantificar un problema de salud en la población y además minar los factores de riesgo de enfermedades y/o de morir por una enfermedad. La fasciola hepática es un parásito reconocido en el Valle del Mantaro, a través de la ingesta de verduras de tallo corto como los berros y otros. • En el artículo (Scielo) "Fas2 Elisa y la técnica de sedimentación rápida modificada por Lumbreras en el diagnóstico de la Infección por Fasciola hepática", permite identificar pacientes de Junín; que junto a la zona de Cusco y Puno son 3 áreas endémicas de un parásito que no sólo produce malestar clínico, sino otras veces produce problemas de necesidad quirúrgica y aún septicemia a partir de obstrucción biliar, cuando tenemos tratamiento de alta eficiencia (95% de cura) con dosis única de Triclabendazole para curar esta parasitosis.

17. Situación en el Perú • La resistencia antimicrobiana es un problema aún más creciente. El uso exagerado y abusivo de antibióticos, especialmente de amplio espectro; la automedicación por períodos cortos de antibióticos para infecciones habitualmente virales o leves, el uso inadecuado de antibióticos especialmente en la "supuesta infección" de muchos procedimientos quirúrgicos y ginecológicos que no los requiere; el uso común de antibióticos en animales, etc. han condicionado diversos y graves problemas, como la tasa mundial creciente de resistencia a la penicilina del neumococo y que en el Perú se estima entre 2-8% de resistencia intermedia.

18. El problema de la resistencia de Mycobacterium tuberculoso (TBC-MDR) a la terapia estándar como se ha reconocido en Rusia, Letonia, Lituania y la India; así como en Argentina que tienen cifras mayores al 5%, han obligado a enfatizar que el diagnóstico temprano y el tratamiento directamente observado (DOTS) son las armas más importantes para reducir esta opción. El Perú con la segunda tasa de infección tuberculosa en la región y un Programa Nacional de Control de Tuberculosis reconocido y premiado por la OMS ha demostrado que en condiciones de países del Tercer Mundo, esta medida debe seguir siendo fortalecida. • La epidemia del SIDA y su relación con tuberculosis, así como la crisis económica que no permite tener cultivos y estudios de resistencia, han mostrado que en el Perú la cifra de 3% o más de TBC-MDR es importante, especialmente en el Cono Norte de Lima donde estimo que es del orden 5-7% pero que llega a 10-15% en pacientes con SIDA.

19. Esta resistencia antimicrobiana, también afecta a los hongos como la candidiasis en pacientes con SIDA o con neutropenia. La cándida se está haciendo resistente a los azoles, por su uso indiscriminado, seleccionando cepas de cándida no-albicans (glabratta y tropicalis, etc.). • En el área parasitaria, en el Perú donde hay más de 200,000 casos de Malaria y en algunas zonas el 40% de ellos son por P. Falciparum, parásito que fue reconocido en toda la Amazonía, tiene una resistencia de más de 60% a Cloroquina y entre 30-50% de resistencia a (Fansidar. Estas condiciones nos obligan a buscar nuevos esquemas, más costosos y con nuevos efectos adversos.

20. Los cambios ecológicos han permitido observar cambios en la epidemiología de algunas enfermedades como la bartonellosis que apareció en el Cusco de manera nueva, presentando los nativos cusqueños formas clínicas (anemia severa), como si fueran "viajeros no inmunes".

21. Enfermedades Emergentes, se definen como nuevas infecciones descubiertas en los últimos 30 años o enfermedades antiguas, cuyo agente etiológico recién ha sido descubierto. Los factores más importantes reconocidos son: • 1. El aumento notable de la población creando Mega-ciudades. • 2. Las migraciones nacionales e internacionales asociadas a guerra, crisis económicas, etc. • 3. Los cambios ecológicos inducidos por el hombre como la deforestación de la amazonía. • 4. Los viajes internacionales y la oportunidad de moverse de lugares aislados a ciudades en tiempos tan cortos; ahora en menos de un día se puede viajar de un lugar remoto de Africa a Londres o de un lugar aislado de la amazonía a Nueva York. • 5. El cambio en las costumbres sexuales y comportamiento sexual de todas las culturas y religiones. • 6. La tecnología nueva de alimento y el consumo de productos, con potencial de transmitir enfermedades nuevas.

22. De las últimas 50 enfermedades nuevas, un número importante se han descubierto o estudiado en América Latina. En nuestro país, la descripción original del Dr. J. Naranjo G.(Universidad Peruana Cayetano Heredia) se confirma existencia por Ynés Ortega y col. Cyclospora cayetanensis en pacientes con SIDA o niños malnutridos. • La presencia del SIDA con todo su impacto a nivel internacional y también en nuestro país, se ha reconocido que tiene 20 años de su descubrimiento pero ya se convirtió en uno de los 3 agentes infecciosos que producen más muertes anuales, especialmente en el Tercer Mundo. • Otro virus, que es el primer retrovirus que se aisló en 1980 en el curso de "epidemia" de leucemia en el Sur del Japón y en pacientes con linfoma en USA, el HTLV-1. Este virus produce infección permanente y está presente en el Perú, básicamente por la migración de población africana en la época del tráfico de esclavos hace más de 400 años y que permitió llevar este virus a diversas zonas del Perú; una segunda migración corresponde a población japonesa ubicada en el Perú sólo hace 100 años.

23. Esta infección, por HTLV I, endémica en nuestro país, se asocia a 3 problemas: • 1.Asociación con Paraparesia espástica tropical, donde nuestro país tiene más allá de 15 estudios, inicialmente conducidos por L. Trelles. • 2.Asociación con Linfoma/Leucemia de Célula T (ATLL) reconocido en el Perú como una causa importante en linfomas no Hodgkin. El 10% de pacientes con Linfoma/No Hodgkin tienen HTLV I. • 3.Inmunodepresión que produce formas severas de strongyloidiasis, de acarosis ("Sarna noruega"), micosis superficial severa, onicomicosis, etc.

24. Otras enfermedades nuevas son temidas por su alta mortalidad, tal como el Ebola en Africa y las enfermedades meníngeas en América Latina, así como el Virus Guanarito de Venezuela. La Amazonía se convierte en reservorio de potenciales infecciones provenientes de animales silvestres; un caso estudiado es el impacto de la deforestación de la amazonía con cambios ecológicos que creó condiciones de crecimiento de número de casos de arbovirus en Loreto (Oropuche, Mayaro y otros). Otros cambios hicieron visible las infecciones por Hantavirus descubierto en las reservas indias del Sur de USA pero ahora, detectado en Chile y Argentina.

25. Nuevas tecnologías alimenticias, también han generado nuevos problemas: las infecciones por E. coli enterohemorragica 0156, producto de síndrome Urémico-Hemolítico en niños, ha sido reconocido como una causa importante en el consumo de hamburguesas de centros de "consumo de comida rápida". Esta condición ha sido señalado en Lima pero su impacto mayor se ha visto en Buenos Aires y Santiago de Chile. La década de los 90 se vio afectada por la epidemia de la Encefalopatía bovina spongiforme ("de las vacas locas") en Europa, produciendo una nueva enfermedad con un nuevo tipo de partícula: los prion.

26. Finalmente, las nuevas amebas de vida libre que se encuentran en aguas contaminadas (ríos, acequias, lagunas, etc.) producen ocasionales muertes por invasión del SNC. En el Perú, se tiene la más larga experiencia con la especie recién descrita en 1990: Balamuthia mandrillaris. Más de 55 casos probables han sido detectados en los últimos 10 años, con una mortalidad casi del 100%. Estos casos provienen de Lima, Piura e Ica.

27. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES AGRUPADAS SEGÚNAGENTE ETIOLÓGICO

28. Causas • Cambios en el comportamiento y demografía humana. • El impacto de la nueva tecnología y la industria. • El desarrollo económico y los cambios en la utilización del suelo • Aumento en el comercio y viajes internacionales • Adaptación y cambios en la biología microbiana • El deterioro en los programas de salud pública • Desigualdades sociales • Bioterrorismo • Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias U.S. 1992.

29. Conjunto de normas y procedimientos acordados por 193 países para limitar la propagación internacional de epidemias y otras emergencias de salud pública; incrementar la seguridad de la salud pública global; minimizar interferencias a los viajes, el comercio y las economías. ¿Qué es el RSI?

30. Reglamento Sanitario Internacional En síntesis Desarrollo laborioso: Asambleas Mundiales de la Salud Impulso debido a: SARS Bioterrorismo Gripe Aviar

31. Cambio de Paradigma • De control de fronteras hacia contención de la fuente • De la lista de enfermedades hacia todas amenazas de salud pública • De medidas preestablecidas hacia respuestas adaptadas

32. Reglamento Sanitario InternacionalTítulos Título I: Definiciones, Finalidad y Alcance, Principios, y Autoridades Responsables Título II: Información y Respuesta de Salud Pública Título III: Recomendaciones Título IV: Puntos de Entrada Título V: Medidas de Salud Pública Titulo VI: Documentos Sanitarios Título VII: Tasas Sanitarias Título VIII: Disposiciones Generales Título IX: Lista de expertos del RSI, Comité de Emergencias y Comité de Examen Título X: Disposiciones Finales

33. Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales • Línea cronológica 2 años + 3 + (2) + (hasta 2) 2007 2009 2012 2014 2016 Planificación Implementación Fortalecer los Sistemas Nacionales de Vigilancia “Lo antes posible pero a más tardar cinco años después de la entrada en vigor…” (Artículos 5, 13)

34. Prevención y respuesta ante emergencias internacionales de Salud Pública Fortalecer los sistemas mundiales de alerta y respuesta de la OPS/OMS Fortalecer la gestión de riesgos específicos Artículo 5 al 14 Vigilancia Notificación Información: Compartir Consultas Otros Informes Verificación Aportación de información por OPS/OMS Determinación de Emergencias de S.P. de importancia internacional Respuesta de Salud Pública Cooperación OMS con otras organizaciones

35. Artículo 4 Autoridades responsables • 1. Cada Estado Parte designará o establecerá un Centro Nacional de Enlace para el RSI y a las autoridades responsables, dentro de su respectiva jurisdicción, de la aplicación de medidas sanitarias de conformidad con el presente Reglamento. • 2. Los Centros Nacionales de Enlace para el RSI deberán poder recibir en todo momento las comunicaciones de los Puntos de Contacto de la OMS para el RSI a que hace referencia el párrafo 3 de este artículo. Las funciones de los Centros Nacionales de Enlace para el RSI incluirán: • a) enviar a los Puntos de Contacto de la OMS para el RSI, en nombre del Estado Parte de que se trate, comunicaciones urgentes relativas a la aplicación del presente Reglamento, en particular • las previstas en los artículos 6 a 12; y • b) difundir información a las unidades pertinentes de la administración del Estado Parte de que se trate, incluidas las responsables de la vigilancia y la presentación de informes, los puntos de entrada, los servicios de salud pública, los dispensarios y hospitales y otros departamentos del gobierno, y recibir información de ellas.

36. Artículo 6 Notificación • 1. Cada Estado Parte evaluará los eventos que se produzcan en su territorio valiéndose del instrumento de decisión a que hace referencia el anexo 2. Cada Estado Parte notificará a la OMS por el medio de comunicación más eficiente de que disponga, a través del Centro Nacional de Enlace para el RSI, y antes de que transcurran 24 horas desde que se haya evaluado la información concerniente a la salud pública, todos los eventos que ocurran en su territorio y que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional de conformidad con el instrumento de decisión, así como toda medida sanitaria aplicada en respuesta a esos eventos. Si la notificación recibida por la OMS comprende algo que sea de la competencia del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), la OMS notificará inmediatamente al OIEA.

37. 2. Una vez cursada la notificación, el Estado Parte seguirá comunicando a la OMS información oportuna, exacta y suficientemente detallada sobre la salud pública de que disponga relativa al evento notificado, con inclusión, en lo posible, de definiciones de los casos, resultados de laboratorio, origen y tipo del riesgo, número de casos y defunciones, condiciones que influyen en la propagación de la enfermedad y las medidas sanitarias aplicadas; y notificará, cuando sea necesario, las dificultades surgidas y el apoyo necesario en la respuesta a la posible emergencia de salud pública de importancia internacional

38. Artículo 7 Notificación de información durante eventos imprevistos o inusuales • Si un Estado Parte tiene pruebas de que se ha producido un evento imprevisto o inusual, cualquiera que sea su origen o procedencia, que podría constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional, facilitará a la Organización Mundial de la Salud toda la información concerniente a la salud pública. En esos casos, se aplicarán en su totalidad las disposiciones previstas en el artículo 6.

39. En resumen, las enfermedades re-emergentes y emergentes son de gran importancia para el país. Las instituciones de salud, los centros académicos, los centros de investigación, etc., deben trabajar coordinadamente en la vigilancia adecuada, diagnóstico temprano y prevención satisfactoria. La coordinación debe ser nacional e internacional ya que la globalización de las Enfermedades Infecciosas, así lo exige.