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Enfermedades Emergentes y Reemergentes. Malaria Dengue. Dr. Fernando Terrazas Pérez. Principales características epidemiológicas. DENGUE. DENGUE. Es una enfermedad sistémica y dinámica El amplio espectro clinico incluye varias formas de manifestaciones severas y no severas.
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Enfermedades Emergentes y Reemergentes Malaria Dengue Dr. Fernando Terrazas Pérez
DENGUE • Es una enfermedad sistémica y dinámica • El amplio espectro clinico incluye varias formas de manifestaciones severas y no severas. • Periodo de incubacion : 7 dias
DENGUE • Después de un periodo de incubación la enfermedadcomienzaabruptamente y esseguida de lassiguientes 3 fases: • FaseFebril • FaseCritica • Fase de Recuperación
Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Choque Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidra tación Daño de órganos Plaquetas Hematocrito Viremia IgM/IgG Signos de Alarma Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH EVOLUCION DEL DENGUE
CURSO DEL DENGUE CURSO DEL DENGUE • Con la defervescencia los pacientespuedenmejorar o empeorar • Aquellos quemejorandespués de la defervescenciatienendengue sin signos de alarma
CURSO DEL DENGUE • Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma • Signos de alarma • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación • Vómitospersistentes • Acumulación de fluidos, clínicamentedemostrable • Sangrado de mucosas • Letargia; irrritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio:Aumento del Htojunto con unacaída • rápida del recuento de plaquetas.
FaseCrítica – Signos de Alarma • Los signos de alarma son el resultado de un aumentosignificativo de la permeabilidadcapilar. • Marcan el inicio de la fasecritica.
FaseCrítica – Signos de Alarma FaseCrítica – Signos de Alarma • El DCSA en la fase critica puede evolucionar a dengue grave con: • Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distréss respiratorio • Sangrado severo • Daño severo de órganos • El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas
Dengue en el embarazo • Embarazo • Fiebre • Cefalea • Mialgias • Artralgias • Hepatomegalia • Amenaza de aborto • Abortos espontáneos • Trombocitopenia • Parto • Partos prematuros • Sangrados masivos • Trombocitopenia • Generalmente se realiza cesárea • Puerperio • Incremento y prolongación del sangrado post-parto • Anemia post-parto Muerte
GRUPO A PUEDE MANEJARSE EN EL HOGAR DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA • Criterios • Paciente sin signos de alarma y • Toleran adecuados volúmenes de líquidos por vía oral • Diuresis positiva (al menos 1 vez cada 6 horas) • Monitoreo • Control diario para evaluar progresión de enfermedad: • Mejora de síntomas y signos • Signos de alarma (hasta que este fuera del período • crítico – 48 hrs. luego de la caída de la fiebre) • Instruir a los pacientes o responsables a regresar urgentemente al hospital si se presentan algún signos de alarma. Pruebas de Laboratorio Hemograma completo en la primera consulta y luego en lo posible cada 48 hr. (hematocrito, plaquetas y leucocitos) • Tratamiento • Reposo relativo en cama • Adecuada ingesta de líquidos • Sales de rehidratación Oral • Paracetamol (no usar AINES) • Adultos: 500mg/kg (Dosis Máxima diaria: 4g) • Niños: 10-15mg/kg/día cada 6 horas Criterios de alta (Todos deben estar presentes): • Ausencia de fiebre por 48 horas • Mejoría del estado clínico • Incremento del recuento de plaquetas
Grupo B: Referir para cuidados hospitalarios Criterios a considerar: Con signos de alarma: • Considerar paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: • Condiciones co-existentes *, ej: embarazo, lactante menor, personas mayores, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías y otros. • Riesgo Social **: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema y otros • Dolor abdominal intenso y contínuo • Vómitos persistentes • Derrames serosos clínico y/o imagenológico • Hipoalbuminemia • Sangrado de mucosas • Somnolencia y/o irritabilidad • Hepatomegalia (> de 2cm) • Laboratorio: (Incremento brusco del Hto. con rápida caída del R. plaquetas • Pruebas de laboratorio • Hemograma Completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) • Opcional: ECG, TP, TPTA, fibrinógeno, enzimas hepáticas, proteínas totales y fracciones • Serología para Dengue (7mo. Día) • Tratamiento: • Si es posible obtenga Hto. antes de iniciar líquidos • Administrar vía I.V.: Sol. Fisiológica 0,9%, Ringer Normal o Lactato: iniciar con 10 ml/Kg./h en1hora, luego regular de acuerdo a la respuesta clínica. • Reevalúe el estado clínico del paciente y repita el Hematocrito (si es posible) • Si hay mejoría clínica y de signos de alarma: reducir el goteo a 5-7ml/h por 2 a 4 hrs y reevaluar. • Si los signos de alarma persisten: continuar con 10 ml/Kg./h • Si hay deterioro de signos vitales luego de 3 cargas: aumente la velocidad a 20 ml/Kg. en bolo y maneje como grupo C • Reevalué estado clínico cada hora, y revise la velocidad de infusión de líquidos • Reduzca la velocidad de líquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crítica. Tratamiento - Mantener vía oral con suero oral. si no es tolerada, iniciar terapia I.V. con cristaloides: sol. Fisiológica 0.9%, Ringer Normal o Ringer Lactato a dosis de mantenimiento. - Vigilancia clínica específica según el tipo de condición asociada. • Monitoreo • Temperatura • Balance hídrico • Diuresis • Signos de alarma • Hto. / plaquetas • Vigilar condiciones co-existentes: tanto en pacientes internados como ambulatorios • Monitoreo • Vigilar hipotensión • Signos vitales y perfusión periférica (por1-4 horas después de finalizada la fase crítica) o • Diuresis horaria (por 4-6 horas) o • Hematocrito (Antes y después de la hidratación, luego cada 6-12 horas) • Glicemia u otros laboratorios en función del daño orgánico (renal, hepático, coagulación y otros)
Grupo C: Requiere tratamiento de urgencia • CRITERIOS • Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: • Choque por Importante fuga de plasma. • Dificultad respiratoria por acumulación de líquido • Sangrado severo. • Daño orgánico severo. • PRUEBAS DE LABORATORIO • Idem Grupo B + Grupo Sanguineo y factor Rh + Ecografía de abdomen y Rx de torax • TRATAMIENTO DEL CHOQUE HIPOTENSIVO: • Iniciar hidratación IV con cristaloides a 20 ml/kg en bolo, según respuesta hemodinámica. • Si el paciente mejora: mantener cristaloides a 10 ml/kg/h por 1 h, y reduzca gradualmente. • Si el paciente continua inestablecon Hematocrito bajo indica sangrado, y la necesidad urgente de transfundir paquete globular. • Si el Hematocrito continua alto comparado con el de base,realice un segundo bolo de cristaloides a 20ml/kg en 30 a 60 min. • Si no hay respuesta clínica favorable luego de 3 cargas con cristaloides, considerar coloides a 10-20 ml/kg en 30 a 60 min. Reevalúe: • Si mejora: cambiar a cristaloides y regular velocidad según estado clínico. • Si no mejora:use de drogas vasoactivas. • Tratamiento de hemorragias severas: usar hemocomponentes (ver cuadro) • MONITOREO • Control diario para evaluar progresión de enfermedad: • Mejora de síntomas y signos • Signos de alarma (hasta que este fuera del período crítico – 48 hrs luego de la caída de l a fiebre) • Instruir a los pacientes o responsables a regresar urgentemente al hospital si se presentan algún signos de alarma. • Ausencia de dificultad respiratoria • Hematocrito estable sin líquidos intravenosos
CRITERIOS – USO DE HEMOCOMPONENTES • Primero corregir el fibrinógeno, luego evaluar TP y TPTA y si persiste alteración corregir los otros factores de la coagulación. • Hipofibrinogenemia < 100 mg /dl : Transfusión de crioprecipitados 1U/10 kg de peso • Alteraciones en TP o TPTA > a 1.5 veces el valor del control : Transfusión de plasma fresco congelado 10ml/kg en 1 h. • Luego de corregir los factores de coagulación, si continua el sangrado severo con trombocitopenia + tiempo de sangria alterados: • Transfusión de plaquetas 1 U/10 kg de peso • Sangrado activo + Hto. en descenso: transfusión de paquete globular
FASE DE RECUPERACIÓN • Disminución y desaparición de los derrames • Cesan los sangrados. • Aumento de la diuresis • Exantema tardío (6to - 10mo día) asociado a prurito
FASE DE CONVALECENCIA (puede prolongarse varios meses) Cefalea, Cansancio fácil, Artromialgias
MALARIA DENGUE
Malaria no complicada • Triada clásica: • Acceso malárico. • Anemia. • Esplenomegalia. Puede haber ictericia.
Acceso Malárico Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora. Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas. Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo. Duración: 2 a 4 horas. Fase de apirexia por 24 a 48 horas.
Malaria cerebral • Secuelas permanentes: • 10% en niños • 3% en adultos
Malaria cerebral • Es el resultado neurológico de micro infartos • Convulsiones • Estupor • Coma • No existe correlación entre el coma y la parasitemía • El cuadro es mas severo en niños mayores
DIAGNOSTICO • Parasitológico Gota Gruesa • Inmunológico IFI, Elisa, Inmunocromatografia (P.R) • Molecular PCR
MALARIA FALCIPARUM Figura 10. Test de inmunocromatografía Figura 11. Posibles reacciones del test.
Medidas preventivas Nivel individual *Reducir tasa de contacto Saneamiento básico *Reducir tasa de contacto y eliminación de criaderos Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Américas Actividad y efecto* Paludismo Dengue Quimioprofilaxis Repelentes, pabellones impregnados Mosquiteros, repelentes Participación comunitaria y educación para la salud +++++ +++++ Mosquiteros en puertas y ventanas, drenaje y canalización de criaderos, mejorar condiciones de vivienda Mosquiteros en puertas y ventanas. Limpieza de criaderos, mejorar condición de vivienda