Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina

1. Lívia Diogo Sousa Consulta de doenças desmielinizantes HUC Esclerose Múltipla4º ano de Medicina

2. O que é a Esclerose Múltipla? • Doença inflamatória, desmielinizante e degenerativa do SNC • Início no adulto jovem • Padrão mais frequente - evolução por surtos • Maior causa de incapacidade por doença neurológica não traumática • Prevalência Portugal  50/100000 (Dr João Sá)

3. EM Patologia J.Cruveillier (1781-1874) Charcot 1825-1893 R. Carswell (1793-1857) • Placas de desmielinização multifocal distribuidas principalmente na substância branca do SNC (periventricular, nervos ópticos, tronco, cerebelo, medula espinhal)

4. Condução nervosa normal e na EM

6. Doenças desmielinizantes SNP • Sindroma de Guillain Barré • Polineuropatia Inflamatória Crónica • Polineuropatia Inflamatória Crónica Recorrente SNC • Encefalomielite pós infecciosa (ADME) • Esclerose múltipla forma primária progressiva ±15% • Esclerose múltipla protótipo forma Surto-Remissão

8. Sintomas iniciais na EM • Fraqueza em 1 ou + membros 40% • Nevrite óptica 22% • Parestesias 21% • Diplopia 12% • Vertigem 5% • Alterações da micção 5% • Outros < 5%

9. Sintomas “major” na MS / sistemas envolvidos • Nevrite óptica...............................................N. Óptico • Espasticidade e  FM...................................Sist. Motor • Disestesias,formigueiros,queimar...............Sist.sensitivo • Incoodenação desequilíbrio e tremor................Cerebelo • Diplopia,disfagia disfonia.......................Tronco cerebral • Disfunção da bexiga, intestino e sexual.......Autonómicos • Depressão,euforia,alt cognitivas...neurocomportamentais • Fadiga e sintomas paroxísticos

10. Quem sofre de Esclerose múltipla ?

16. ESTUDOS GENÉTICOS EM GÉMEOS IRMÃOS

17. Desregulação da Resposta Imune EM gémeos  30% História Familiar  18% Probabilidade de um portador de EM ter 1 filho c EM  4% HHV HSV,VZ,HHV-6 EBV Inflamação do SNC Alterações degenerativas Vitamina D Tabagismo

19. EM Formas clínicas Surto Remissão Secundária Progressiva a seguir a Surto-Remissão Primária progressiva Primária Progressiva c/ surtos Adaptado -Lublin 1999

20. EM:história natural dadoença com surtos Sub-clínica Mono-sintomatica Surto-Remissão Secundária Progressiva Volume cerebral Surtos Disfunção cognitiva Carga lesional T1 Buracos negros RM: actividade aguda (novas e Gd+) carga lesiona T2 Tempo Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938;Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133; Trapp et al.Curr Opin Neurol. 1999;12:295.

21. Forma Surto-Remissão • Mais frequente  80-85% casos • Evolui por episódios de agravamento neurológico “surtos” (24H a 1 Mês) • Após um surto a recuperação espontânea “parcial” é a regra • Há tendência a um acumular da incapacidade ao longo do tempo • Não há relação directa entre nº de surtos / incapacidade

22. Critérios essenciais de diagnóstico de EM • Duas ou mais lesões disseminadas no tempo e espaço • Exclusão de condições capazes de originar quadro clínico semelhante

23. Diagnóstico diferencial • Doenças Autoimunes • Encefalomielite Aguda Dessiminada • LES • S Sjögren • Behecet • Poliarterite Nodosa • Sarcoidose • Doenças Infecciosas • Lyme • Sífilis • HIV • Outras • Adrenoleucodistrofia • Citopatias Mitocondriais • Malformação Arnold Chiari • Déficit de B12 • AVC • Trauma

24. MS-critérios de diagnóstico Mc Donald 2005 • Clínica Lesões objectivas Exames Complementares 2 ou + 2 ou + desejável consistentes c/ MS 2 ou + 1 RMNce+++ / LCR + e RMNce  2 ou outro surto c/ outra localização 1 2 ou + disseminação no tempo por RMN ou 2º surto 1 ( CIS ) 1 disseminação no espaço por RMN ou LCR + e MRI  2 consistente c/ MS Progressiva 1 LCR + e RMNce  9 lesões T2 ou RMN medular 2 ou RMN ce  4-8 lesões T2 e RMN medular 1 ou RMN ce  4-8 lesões T2 e VEP+ ou RMN ce < 4 lesões T2 e RMN medular 1 e PEV+

25. Critérios de Mc Donald 2010 Disseminação espaço Disseminação tempo Critérios de McDonald 2005 • Pelo menos 1 de 2: • Lesão Gd+ em RMN ≥ 3 meses após o início do evento clínico, com diferente localização • Nova lesão em T2 em RMN ≥ 30dias após o início do evento clínico • Pelo menos 3 de 4: • ≥ 1 lesão com realce com gadolinium (Gd+) ou 9 lesões hiperintensas em T2 • ≥ 1 lesão infratentorial • ≥ 1 lesão justacortical • ≥ 3 lesões peri-ventriculares

26. Diagnóstico diferencialexames complementares • Ressonância Magnética Nuclear • Estudo do Liquor Cefalorraquideo • citoquímico e electroforético • Potenciais Evocados • Visuais • Somatossensitivos • Auditivos • Motores • Estudos bioquímicos e serológicos do sangue

39. Bandas Oligoclonais no liquor cefalorraquídeo normal anormal Bandas Oligoclonais ausentes Bandas Oligoclonais presentes LCR LCR

40. Potenciais Evocados Visuais normal anormal

41. O que causa a Esclerose Múltipla? R: ???

42. Características da EM • Autoimune? • Lesões desmielinizantes espalhadas pelo SNC “placas” • Diferentes sítios atingidos em tempos diferentes

43. Dois fenómenos patológicos essenciais: • Inflamatório – responsável pelos surtos • Degenerativo – responsável pela fase progressiva  a outras doenças • Qual é o 1º ?

44. Padrões de Demielinização C.F. Lucchinetti, H. Lassmann II – Demielinazação 58% Anticorpos e complemento ( imunidade celular+humural) inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia + Anticorpos activação do complemento dirigidos contra componentes da mielina I –Demielinização 15% mediada por macrofagos( imunidade celular) inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia

45. Padrões Imunopatológicos

46. Padrões de Demielinazaçãofase precoce activa C.F. Lucchinetti, H.Lassmann IV- Lesão Primária do Oligodendrocito 1% Desimelinização secundaria associada a Macrófagos (inflamação  Tipo I, mas… periplaca) Degenerescência extensa dos OG! Causa: Defeito Genético dos OG? III – Distrofia Distal do Oligodendrocito 26% Inflamação Cels T +Macrófagos + vasculite + Degenerescência distal OG -apoptosis OG -remielinização limitada • Causa : Hypoxia, Virus? (PML)

47. Reação inflamatória e destruição da mielina 4 padrões 1-desmielinização  por macrofagos 2-desmielinização  por macrofagos  imunoglobulinas e complemento 3-desmielinização c/ alteração da parte mais distal dos oligodendrócitos e apotosis destes 4-degeneração primária dos oligodendrócitos c/destruição secundária da mielina

48. Pathology studies demonstrate transected axons in active MS lesions. Axonal transection corresponds to sites of active tissue inflammation, regardless of the disease duration

49. EM - alterações observáveis nos estudos patológicos: • Edema • Inflamação • Desmielinização • Remielinização • Gliose (esclerose- cicatriz) • Lesão do axónio • Consequência da inflamação trans-secção axonal • Processo degenerativo

50. Imunomodulação na EM-Conceito clássico Th2 Th1 INF- β, TGF β INF-γ, TNF α/β IL-4, 5, 6 e 10 IL-1, 2 e 12, IL17 Cel. Β, ac. Neutralizantes e IgE Macrófagos CÉLULAS REPARADORAS CÉLULAS PRO-INFLAMATÓRIAS