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SOMMAIRE

SOMMAIRE. FIEVRE AIGUË. DIARRHEE AIGUË. DESHYDRATATION AIGUË. VOMISSEMENTS. EPILEPSIES ET CONVULSIONS. DIARRHEE CHRONIQUE. FIEVRE AIGUË. La fièvre est le symptôme le plus habituel de l’enfant malade. motif le plus fréquent des consultations Symptôme qui pose plusieurs problèmes :

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  1. SOMMAIRE FIEVRE AIGUË DIARRHEE AIGUË DESHYDRATATION AIGUË VOMISSEMENTS EPILEPSIES ET CONVULSIONS DIARRHEE CHRONIQUE

  2. FIEVRE AIGUË

  3. La fièvre est le symptôme le plus habituel de l’enfant malade. • motif le plus fréquent des consultations • Symptôme qui pose plusieurs problèmes : • son origine. • Sa tolérance. • Sa prise en charge FIEVRE AIGUË

  4. Identifier la fièvre • - Elle est suspectée par la palpation du front d’un enfant qui apparaît anormalement chaud. • - Elle doit être chiffrée par la prise de la température rectale :  modérée entre 37°8 C et 38°5C  élevée au dessus de 38°5C  hyperthermie majeure si > à 39° C chez le nouveau-né ou > à 40°C chez le nourrisson Chez un enfant déshabillé

  5. Apprécier la tolérance - Faciès : pâle, cyanose péribuccale. - Conscience : somnolence. - Cris : plaintifs, geignards. - Peau : Marbrures, extrémités froides Temps de recoloration : allongé, > 3 secondes. -

  6. Redouter les complications Convulsions fébriles. 3 % des nourrissons bénigne entre 1 et 5 ans  Déshydratation aigue.

  7. Syndrome d’hyperthermie majeure : Fièvre élevée 40°5C, 41°C, collapsus, atteinte cérébrale et pluri-viscérale. • rare. • Concerne souvent le nourrisson. • La température est souvent > 40,5°, 41 °C. • Collapsus et une atteinte viscérale surtout cérébrale. • Évolution très souvent sévère : décès.

  8. Les étiologies - Rechercher la cause de la fièvre aigue : Elle est le plus souvent évidente au terme du seul examen clinique. L’enfant entièrement déshabillé, on recherchera systématiquement :  une éruption  une atteinte ORL (tympans)  une atteinte pulmonaire  une atteinte méningée

  9. Fièvre bien tolérée Rechercher : •  Infections ORL : Rhinopharyngite, otite, angine • Infection pulmonaire : Pneumopathie virale ou bactérienne  Maladie virale  Infection urinaire  Vaccination récente

  10. Fièvre mal toléréeRedouter :  Méningite purulente  Infection bactérienne sévère  Hyperthermie majeure

  11. 5) EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Ils sont le plus souvent inutiles devant une fièvre bien tolérée, de cause cliniquement évidente. • Ils doivent être réservés aux fièvres isolées, durables, mal tolérées (NFS, CRP, ECBU, ponction lombaire, hémocultures …).

  12. 6) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : a. Moyens physiques - Dévêtir l’enfant sans le déshabiller complètement (un maillot en coton suffit largement ...) - Réduire si possible la température de la pièce (20°C maximum) - En cas de fièvre élevée et mal tolérée  bain tiède (2°C en dessous de la température rectale) ou enveloppements frais. - Apporter des suppléments hydriques, notamment nocturnes (augmenter l’eau des biberons. Donner 1 ou 2 biberons supplémentaires la nuit). - Les vessies de glace sont à proscrire car ils entravent la thermolyse par vasoconstriction.

  13. b. Traitements médicamenteux - Utiliser une monothérapie anti-hyperthermique. - Recourir à la voie orale. - Répartir les doses sur les 24 heures.  Aspirine : 10 à 13 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (soit 60 à 80 mg/kg/jour).  Paracétamol : 15 mg/kg toutes les 6 heures (60 mg/kg/jour).  Ibuprofène : (> 6 mois) 30 mg/kg en 3 prises.

  14. DIARRHEE AIGUË S. DEMONTOUX – 09/2006

  15. 1) DEFINITION : • Augmentation du nombre de selles, de consistance plus molles ou franchement liquides. De survenue brutale et évoluant depuis quelques jours. • La diarrhée est responsable d’une perte d’eau et d’électrolytes (Na, K, Bicarbonates), avec un risque majeur de déshydratation. • - Surtout chez le jeune nourrisson, un état de dénutrition peut apparaître (malabsorption des sucres et déperdition protidique). S. DEMONTOUX – 09/2006

  16. ETIOLOGIES • Infectieuses surtout. • Diarrhées virales (dans 80 % des cas). • Rotavirus : Principal agent des diarrhées hivernales sous nos climats. • L’évolution dure 2 à 8 jours avec au début, fébricule et vomissements. • D’autres virus peuvent être en cause : Adénovirus, parvovirus. Salmonelle S. DEMONTOUX – 09/2006

  17. b) Diarrhées bactériennes: • Escherichia Coli – Campylobacter jejuni – Salmonelle – Shigelle – Yersinia …, peuvent d’accompagner de fièvre élevée, de selles glaireuses, sanglantes, voire de pus, et de douleurs abdominales violentes. • c) Parasites (rarement en cause) : Lambliases.

  18. d) Infections extra-digestives Certaines infections ORL (rhinite, otite), ou urinaires, débutent volontiers par un épisode diarrhéique aiguë. e) Erreurs diététiques Excès d’aliments sucrés ou de fruits. f) Origine allergique Allergie aux protéines du lait de vache. S. DEMONTOUX – 09/2006

  19. 3) CLINIQUE : • Préciser la date de début de la diarrhée, la fréquence des selles. • Consistance des selles : Grumeleuses, molles ou liquides. • - Rechercher les signes associés : •  Fièvre •  Anorexie •  Vomissements •  Douleurs abdominales • - S. DEMONTOUX – 09/2006

  20. Rechercher les signes de gravité : Signes de déshydratation : • Pli cutané • dépression de la fontanelle • yeux creux • Soif • trouble de conscience. • Perte de poids (> 10 % du poids du corps) • Age < à 3 mois.

  21. 4) EXAMENS COMPLEMENTAIRES : • Le plus souvent inutiles. • Coproculture indiquée si : •  Diarrhées sanglantes et purulentes •  Diarrhées prolongées •  Contexte épidémique • - Ionogrammes sanguin et urinaire : • Dès que l’enfant présente des signes de déshydratation. S. DEMONTOUX – 09/2006

  22. 5) TRAITEMENT : • Réhydratation: • En cas de déshydratation modérée avec bonne prise des biberons : •  Réhydratation per os par un soluté hydro-gluco-électrolytique (Adiaril, GES 45 …), par petites quantités (50ml) successives, à la demande, toutes les 10 à 20 minutes pour assurer un apport de 100 ml/kg les 6 premières heures S. DEMONTOUX – 09/2006

  23. En cas de déshydratation sévère, ou intolérance gastrique absolue :  Hospitalisation pour réhydratation par voie intra-gastrique continue ou perfusion intraveineuse

  24. b) Réalimentation • Précoce, dès la 4ème heure dans les formes modérées ou sinon, avant la 12ème heure ; elle a pour but d’assurer rapidement un apport protéino-énergétique normal. • Si l’enfant est allaité •  Poursuite de l’allaitement maternel • Si diarrhée banale, nourrisson de + de 3 mois •  Reprise du lait antérieur • - Si diarrhée prolongée ou sévère  Lait sans lactose durant quelques jours (AL 110 – Diargal …). S. DEMONTOUX – 09/2006

  25. b) Réalimentation(suite) : • Si nourrisson de (-) de 3 mois ou lait hypo-allergénique Lait diététique type Alfaré – Pepti-Junior, durant 4 semaines • - Lorsque l’enfant a une alimentation diversifiée, celle-ci peut être poursuivie normalement durant l’épisode diarrhéique ; certains aliments semblent améliorer le confort en ralentissant le transit et en augmentant la consistance des selles : Riz, carottes, bananes, pommes coing. S. DEMONTOUX – 09/2006

  26. d) Médicamenteux • Ralentisseur du transit (type Imodium) : Indication très limitée (contre-indiqué avant 2 ans) • Récemment, le Racécadotril (Tiorfan), a montré un effet intéressant sur la durée d’évolution de la diarrhée • - Antibiotiques : Utiles seulement dans certaines diarrhées bactériennes (Shigelles) S. DEMONTOUX – 09/2006

  27. e) Prophylactique • Isolement, hygiène • Vaccination anti-rotavirus (à venir)

  28. VOMISSEMENTS

  29. 1)DEFINITION : • Les vomissements sont des rejets actifs du contenu gastrique et/ou intestinal, s’accompagnant de contractions musculaires abdominales

  30. Diagnostics différentiels • renvois et régurgitations  reflux gastro-oesophagien • mérycisme

  31. 2) ETIOLOGIES : a) Période néonatale La survenue de vomissements chez un nouveau-né représente une urgence et impose l’hospitalisation. Causes médicales  Infection néonatale S’accompagne de trouble de la régulation thermique ou de troubles hémodynamiques, imposent des hémocultures. Examen d’urine et ponction lombaire si absence d’étiologie

  32.  Pathologie métabolique • Qui intéresse les glucides (galactosémie, fructosémie), les acides aminés (aminoacidopathies), ictère, gros foie, troubles neurologiques etc …  Intolérance aux protéines du lait de vache qui associe vomissements et diarrhée 

  33. Causes anatomiques Les anomalies du tube digestif de l’œsophage à l’anus peuvent être responsables de vomissements, souvent biliaires, avec ballonnement abdominal : - Atrésie de l’œsophage : dépistée souvent en anténatal ou en salle de travail (passage de la sonde nasogastrique) - Obstacle duodénal, volvulus du grêle - Iléus méconial (mucoviscidose)

  34. Causes médicales  Les infections quelles que soient leurs origines, peuvent provoquer des vomissements : infection respiratoire, méningite, infection urinaire, gastro-entérite  Les causes neurologiques : Doivent être évoquées après un traumatisme crânien ou chez un nouveau né secoué. Réalisation en urgence d’un scanner à la recherche d’un hématome intra-cérébral.

  35. b) Nourrisson Vomissements occasionnels ou aigus Causes chirurgicales • Invagination intestinale aiguë : Vomissements, crises douloureuses abdominales violentes, intermittentes • Hernie étranglée • - Plus rarement une appendicite aiguë.

  36. Autres causes • Administration récente de médicaments à des doses excessives : Théophylline, Digitaliques, Corticoïdes, vitamine A ou D • Tumeurs cérébrales • erreurs dans la confection des biberons • introduction trop rapide d’un régime diversifié • repas trop importants ou trop rapprochés • prise alimentaire trop rapide (vitesse des tétines)

  37. Vomissements chroniques - Le reflux gastro-oesophagien - La sténose du pylore - Plus rarement, gastrite et ulcère - Gastro-entérites - Intolérance aux protéines du lait de vache, au gluten (après introduction de farines) - Anomalies métaboliques - Les vomissements acétonémiques :  odeur de l’haleine, présence d’acétone dans les urines

  38. c) Enfant de 2 ans Causes chirurgicales • Appendicite aiguë surtout, fièvre, constipation, syndrome occlusif, douleur fosse iliaque droite etc … • Étranglement herniaire • - Occlusion intestinale sur brides chez un enfant opéré de l’abdomen

  39. Causes médicales • Hépatite virale : fébricule, ictère impliquant la mesure des transaminases • Entérite infectieuse • Intoxication alimentaire (viande avariée, crèmes, présence de salmonelles ou de staphylocoques) • Les infections extra-digestives : en particulier les méningites • Plus rarement, diabète, maladies métaboliques … • - Il faut souligner que chez l’enfant ou l’adolescent, les vomissements sont présents dans les situations de troubles du comportement alimentaire, comme l’anorexie mentale S. DEMONTOUX – 09/2006

  40. Conduite à tenir

  41. DESHYDRATATION AIGUË S. DEMONTOUX – 09/2006

  42. 1) DEFINITION : Est l’ensemble des troubles engendrés par une perte d’eau importante et rapide, non compensée. Le témoin clinique majeur est une perte de poids significative. Ce sont des urgences, car elles peuvent conduire au décès ou laisser des séquelles graves, rénales ou neurologiques. S. DEMONTOUX – 09/2006

  43. 2) ETIOLOGIES : • a)Pertes extra-rénales(les plus fréquentes) • - Les diarrhées s’accompagnent de pertes importantes d’eau, de sodium, • de potassium, de bicarbonates d’ou une acidose métabolique • Les vomissements (et l’aspiration gastrique), s’accompagnent d’une perte en sodium, chlore et ions H+, d’ou possible alcalose métabolique S. DEMONTOUX – 09/2006

  44. L’hyperthermie et les coups de chaleur • Les intoxications par le sel, rares (erreur de préparation du lait), associent surcharge sodée et déplétion hydrique • - Brûlures étendues

  45. b) Pertes rénales(plus rarement en cause) • L’insuffisance rénale à diurèse conservée, les uropathies malformatives entraînent une polyurie par trouble de la concentration des urines • Le diabète insipide néphrogénique entraîne une polyurie avec effondrement de l’osmolarité urinaire (< 200 mOml/kg eau) • Le diabète sucré • - Le syndrome de Debré-Fibiger avec perte de sel, se révèle vers l’âge de 3 semaines par des vomissements avec risque d’hyperkaliémie, accès de déshydratation

  46. 3) CLINIQUE : a) Signes en faveur d’une déshydratation extra cellulaire • Persistance du pli cutané (à rechercher sur la paroi antérieure de l’abdomen) • Yeux creux • Dépression de la fontanelle • Le collapsus • (avec hypotension, tachycardie)

  47. b) Signes en faveur d’une déshydratation intra cellulaire • Soif vive • Sécheresse des muqueuses (face interne des joues, inférieure de la lange) • Fièvre • Troubles de la conscience (somnolence)

  48. La déshydratation est le plus souvent globale • Apprécier la gravité par l’importance de laperte de poids :  < 5 % : déshydratation modérée  10 % : déshydratation importante  > 15 % : grave avec collapsus

  49. 4) EXAMENS BIOLOGIQUES : • Indispensables dans les formes graves ou mal expliquées • - Ionogramme plasmatique incluant : Protidémie, hématocrite, Chlore, Sodium, Potassium, Azotémie, Créatinémie, GDS, Glycémie, Calcémie et ionogramme urinaire avec osmolarité urinaire sur la première miction

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