PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA Dra. Judith Jiménez Torrealba Febrero 2014

ASPECTOS RELEVANTES • Amenaza de aborto se define como el sangrado vaginal que se presenta antes de las 20 semanas de embarazo. • Varias intervenciones se han estudiado, ninguna ha confirmado ser de beneficio. • Pérdida gestacional recurrente: ≥ 2 eventos consecutivos que se presenten ≤ 14 semanas. • Si el estudio es negativo la probabilidad de éxito en un siguiente embarazo es de un 60 a 70% en mujeres de 35 años y un 40% en pacientes > 35 años.

ASPECTOS RELEVANTES • El estudio de estas pacientes incluye: • Cavidad uterina. • Anticuerpos antifosfolípidos • Cariotipo de los progenitores. • Cariotipo de los productos de la concepción. • Pacientes con PGH y AAFL deben ser tratadas con AAS a bajas dosis y heparina en embarazos subsecuentes. • En pacientes con lesiones uterinas, septos uterinos/sinequias/leiomiomas submucosos, se debe valorar la resección histeroscópica de las mismas de previo a un embarazo futuro. • A las parejas con cariotipos anormales, se les debe ofrecer consejería genética, diagnóstico prenatal y/o donación de gametos.

ASPECTOS RELEVANTES • No existe suficiente evidencia que apoye el tamizaje universal por DM, enfermedades de la tiroides, deficiencia de cuerpo lúteo, infecciones o trombofilias, en pacientes con PGR. • No deben tampoco ser estudiadas por aloinmunización ni recibir tratamientos inmunológicos. Son ineficaces y en algunos casos perjudiciales. • No deben recibir estrógenos como soporte hormonal, es inseguro, dañino para el futuro del producto e ineficaz. • No hay evidencia suficiente: progesterona,reposo, AAS, vitaminas, hCG.

DIGNÓSTICOS Y DEFINICIONES • Espóntaneo: pérdida espóntanea desde la concepción hasta las 20 semanas. • Anembriónico: no se identifica al embrión, el polo embrionario o no se desarrolló ose ha reabsorbido (huevo ciego) • Embrionario: embrión identificado, luego no viabilidad. Ej: aborto retenido. • Pérdida del primer trimestre: de la concepción a las 14 semanas. Temprana concepción a la 9 6/7 semanas. Tardía 10 a 13 6/7 semanas. • Segundo trimestre: 14 a 19 6/7 semanas. • Recurrente: ≥ 2 pérdidas consecutivas.

INCIDENCIA • Temprano: 20% de los embarazos. • Recurrente: 1% de las pacientes en edad reproductiva.

ETIOLOGÍA • La mayoría de las pérdidas tempranas son secundarias a defectos genéticos. • Factores de riesgo, asociaciones: • Edad materna : < 20 años, ≥ 35 años. • Comorbilidad materna: DM, HTA mal controlada. • La reproducción en el humano es bastante ineficiente, solo el 30 % de losjuevos fertilizados tendrán como resultado un embarazo exitoso. • 50 a 60 % de todos los embarazos llegaran a las 20 semanas. • Después de una pérdida no se recomienda realizar estudios.

HISTORIA NATURAL AP PROBABILIDAD Embarazo previo nl 0 90% 1 80% 2 75% 3 70% 4 60 -65 % Sin embarazos ≥ 3 55 – 60% previos con neonato sano

AMENAZA DE ABORTO • Definición : sangrado en un embarazo antes de las 20 semanas. • Algunos tratamientos se han estructurado, ninguno ha demostrado beneficio. • Los sangrados del primer trimestre se asocian con algunas complicaciones del embarazo: hemorragia anteparto (OR 2.47), RPMO en pretérmino (OR 1.78), parto prematuro (OR 2.05), RCIU (OR 1.54) BPN (OR 1.83) mortalidad perinatal (OR 2.15).

US • La presencia de un hematoma subcoriónico detectado por US entre las 5 y 20 semanas se asocia con un riesgo aumentado de: Aborto espontáneo OR 2.18 DPPN OR 5.17 Muerte fetal OR 2.09 RPMPPT OR 1.64 Parto prematuro OR 1.40

PREVENCIÓN • Vitaminas …………….. No hay recomendación • Progesterona ………… No debe usarse de rutina …………. No es recomendada como prevención.

TRATAMIENTO • El reposo no debe ser recomendado como medida preventiva del aborto. • Progesterona: evidencia insuficiente para justificar su uso en la amenaza de aborto. • hCG : no hay evidencia de que su uso mejore el pronóstico de la amenaza de aborto. • Relajantes de la musculatura uterina β-agonistas: no evidencia. Por ende no deben ser utilizados.

PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • Historia clínica • Establezca el patrón de las pérdidas y edad gestacional de las mismas: preembrionarias, embrionarias, muerte fetal  Las pérdidas preembrionarias y embrionarias antes de las 10 semanas de gestación son las mas frecuentes aunque los síntomas se presenten mas tardiamente.

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • Identifique eventos asociados con SAFFL  Trombosis Muerte fetal Enfermedades autoinmunes Trombocitopenia

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • Malformaciones uterinas  Complicaciones obstétricas previas : partos de pretérmino, presentación pélvica.  Sono histerografía, histerosalpingografía, histeroscopía, RM  No hay evidencia con recomendaciones específicas.

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE 4. Antecedente de fetos o neonatos con malformaciones congénitas  Una malformación congenita puede sugerir la posibilidad de cariotipos anómalos en los padres  Costosos, usualmente no es cubierto por las aseguradoras, los tratamientos son limitados. El estudio citogenético de los productos de la concepción es controversial, pero las aneupliodias tienen un mejor pronóstico para futuros embarazos.

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • Signos y/o sintomas de DM o enfermedades de la tiroides  Ordene los examenes pertinentes ante la sospecha clínica. Las pruebas de función tiroidea, diabets, SOP, trombofilias hereditarias, bacterias, virus, anomalías autoinmunes no son de rutina.

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • 10 a 15% de las pacientes con PGR tienen una anomalia uterina: Utero septado Utero didelfo Utero arcuato Sindrome de Asherman Exposición in utero a DES. Miomas ????

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • 3 a 15% de pacientes con PGR tienen anticuerpos antifosfolípidos.  Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas , glicoproteína Β-2 deben ser positivos en dos ocasiones, intervalo 12 semanas  AAS a bajas dosis, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular

PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE • Estudio negativo • Progesterona, pacientes ≥ 3 pérdidas consecutivas. Reducción de un 61% en tasa de aborto sin efectos adversos. • Intensificar el control prenatal ???? • Gonadotropina coriónica humana ????? • AAS no recomendada • Heparina, no recomendada. • Vitaminas ✖ • DES ✖ • Inmunoterapia ✖

Manejo • Conservador • Quirugico

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