Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Márcia Pimentel de Castro

1. Caso clínico:Icterícia neonatal (incompatibilidade ABO com Coomb direto +++) Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014 Medicina – ESCS / 6º ano www.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de abril de 2014

2. Doutoranda Fernanda Reginatto Bau

4. RN de APT, sexo Feminino, IG: 33sem+4dias (de acordo com US precoce) • Data de nascimento: 16/02/14 às 03:40h • Peso: 1990g • Estatura: 44cm • PC: 29 cm • IG capurro: 33sem+3d

5. Parto espontâneo em boas condições de vitalidade. TBR: 17 dias • Apgar: 8/9 • Evoluiu com desconforto respiratório e gemência discreta logo após o nascimento. CONDUTA: • Cuidados de rotina de SP • CPAP facial FiO2 = 40%

6. História gestacional: • Mãe: 27 anos, G1P1Ab0, procedente de Valparaíso/GO • Pré natal: 3 consultas iniciado no 3º trimestre • Tipo sanguíneo: O negativo / Coombs INDIRETO negativo • Sorologias: sem informação no cartão de PN • Internada no Alto Risco do HMIB (ROPREMA) em 30/01/14, com IG = 31 sem + 2 dias Fez uso de ATB Ampicilina + Azitromicina por 3 dias e Amoxicilina + Azitromicina por 5 dias Corticoterapia com Betametasona – 2 doses RHOGAN em 11/02

7. Exame Físico após o nascimento: • Reativo, com bom tônus, corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve esforço respiratório associado a gemência ocasional • AR: MV simétrico, sem RA • Demais sistemas sem anormalidades HD: • RNPT+AIG • Desconforto respiratório CONDUTA: • HV + CPAP nasal • Hemocultura e iniciar Ampicilina e Gentamicina

8. Nas primeiras 24h de vida: persistia com taquidispnéia, boa saturação com CPAP nasal, sem outros achados, controle glicêmico normal Raio-x de tórax: presença de discreto infiltrado peri-hilar, pulmões normoinsuflados, IC normal

9. Com 30h de vida: icterícia 2+ em zona III e 1+ em zona IV Melhora do desconforto respiratório. CONDUTA: fototerapia intensiva (bilitron duplo), imunoglobulina 1g/kg, colhidos exames para avaliar necessidade de exsanguineotransfusão. Colocado em HOOD 40%.

10. Tipagem sanguínea do RN: A positivo Coombs direto: +++

11. Albumina: 3,5 • Bilirrubinas: T-10,53 / D- 0,44 / I- 10,09 • Hemograma: Hemoglobina-16 / Hematócrito- 43,5% / RDW-16,9% / Reticulócitos- 18,8% Leucócitos- 14300 / Neut- 41 / Eos- 1 / Mono- 3 / Linf- 55 Plaquetas- 267mil Sem níveis para exanguineotransfusão.

12. Com 40h de vida: icterícia leve em zona III Transferido para a UCIN de Planaltina com 55 horas de vida. Com 72h de vida foram colhidos exames de controle: • Ca- 10,6 / K- 4,55 / Cl- 95 / Mg- 1,8 • Ur- 41 / Cr- 0,71 / TGO- 15 / TGP- 4 / Gli- 75 • Bilirrubinas: T- 9,06 / I- 8,15 • Hemograma: Hemoglobina-11,7 / Hematócrito- 35% Leucócitos- 8960 / Neutrófilos- 19% Plaquetas- 387mil CONDUTA: Suspensa 1 fototerapia ( bilitron) Suspenso HOOD, desconforto respiratório resolvido.

13. Com 5 dias de vida: anictérico Com 6 dias de vida: mantinha-se anictérico. CONDUTA: Suspensa fototerapia.

14. Com 7 dias de vida: icterícia ++/4+ zona III • Ca- 11,6/ K- 4,88/ Na- 134/ Cl- 95/ Mg- 1,89 • Bilirrubinas: T- 13,39 / I- 12,28 • Hemograma: • Hemoglobina-11,8 / Hematócrito- 35,5% • Leucócitos- 13000/ Neut-15/ Linf-75/ Mono-6/ Eos-4 • Plaquetas- 556mil CONDUTA: Reiniciada fototerapia.

15. Com 9 dias de vida: suspensa fototerapia. Com 11 dias de vida: alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

16. Como você classificaria esta icterícia? • Icterícia fisiológica ou patológica? • Qual o papel da dosagem de albumina no acompanhamento de icterícia neonatal? • Quando indicar o uso de imunoglobulina EV? • Quando indicar fototerapia? • Quando indicar exsanguineotransfusão? • Como avaliar a alta hospitalar de um RN com icterícia?

18. Icterícia: coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas

19. Aumento da produção: • Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; • Esferocitose hereditária; • Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; • Hematomas; • Policitemia; • Drogas (Vitamina K 3) • Aumento da circulação enterohepática: • Jejum prolongado • Sangue deglutido • Obstrução intestinal • Íleo paralítico (induzido por drogas)

20. Diminuição da conjugação: • Deficiência congênita da glucoronil-transferase; • Hipotireoidismo congênito; • Inibição enzimática; • Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); • Galactosemia  (inicial); • Síndrome de Lucey-Driscol; • Leite humano; • Recém-nascido (RN) de diabética; • Prematuridade; • Síndrome de Down.

21. Icterícia fisiológica: • Inicia-se após as 24h de vida • No RN a termo  -níveis séricos até 13mg% -pico entre 3º e 5º -duração de 1 semana • RN pré-termo  -níveis séricos até 15 mg% -pico entre o 5º e 7º dia de vida -duração até 2 semanas

22. Fatores de risco maiores • Níveis de bilirrubina > P95 para a idade em horas – zona de risco alto • Icterícia nas primeiras 24 horas • Incompatibilidade sanguínea com teste de Coombsdirecta positiva ou outra doença hemolítica conhecida • Idade gestacional de 35 –36 semanas • Aleitamento materno (se perda ponderal significativa) • Cefalo-hematoma /Equimoses significativas • História de irmão com icterícia neonatal que recebeu tratamento • Asiático • Fatores de risco menores • Níveis de bilirrubina P75-95 para a idade em horas – zona de risco intermédia-alta • Idade gestacional de 37 –38 semanas • Icterícia observada antes da alta • História de irmão com icterícia neonatal • RN macrossómicofilho de mãe com diabetes • Idade materna ≥ 25 anos • Sexo masculino

23. Prematuridade e muito baixo peso • Acidose metabólica ou respiratória grave (pH<7,15) • Hipoxia persistente (Pa O2<4 0mmHg) • Sepsis • Hipoalbuminemia (<2,5 g/dl) • Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h

24. Inicia-se antes de 24 horas de vida, bilirrubina ultrapassa 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos) • incompatibilidade ABO • incompatibilidade Rh

25. Avaliação quanto à intensidade (expressa em cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer): • Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia: • Cabeça e pescoço • Tronco até umbigo • Hipogástrio e coxas • Pernas e braços • Mãos e pés, incluindo palmas e plantas

26. Dosagem de bilirrubinas (total e frações) • Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN • Teste de Coombs direto do sangue do RN • Determinação do hematócrito • Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo) • Controle: • Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. • Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de   24/24h conforme a gravidade do caso

27. Bb é transportada no plasma sob a forma de diânion ligado reversivelmente à albumina • O perigo para impregnação cerebral está na Bb livre (não ligada à albumina), que geralmente não é dosada • Cada grama de albumina carreia 8,5mg de Bb. Assim sendo, se albumina sérica = 3 a 3,5g/dl, é capaz de carrear 25 a 28mg% de Bb • Stevenson e Wennbeg (1990) sugeriram um fator para previsão da capacidade de ligação da Bb: **RN a termo, saudável: 7X o nível de albumina (albumina = 3,5 -> corresponde a uma Bb de risco de 24,5mg%) ** RN doentes ou baixo peso ao nascer: 5 a 6X a concentração de albumina.

28. O uso da relação Bb / albumina é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BbT, mas como uma informação adicional na determinação do risco e indicação de exsanguineotransfusão e pode pode oferecer critérios concretos para o acompanhamento de RNs ictéricos.

29. Promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz (fotoisomerização e fotooxidação), essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem modificações metabólicas • É eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI>5-6mg% • Indicação dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus)

30. INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM    DOENÇA  HEMOLÍTICA) INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)

32. Recomendada imediatamente (até 12h de vida) se RN mostrar sinais de encefalopatia bilirrubínica ou: - Hb < 12,5g% - Hto < 40% - Coombs Direto + - BbT > 5mg% no sangue do cordão - elevação dos níveis de BbT > 0,5mg%/h na doença hemolítica pelo fator Rh, ou: < 12h vida --> BbT > 10 < 18h vida --> BbT > 12 < 24h de vida --> BbT > 14 • Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

34. Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/mg% abaixo do nível que estava no início.

35. O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. Reduz a duração da fototerapia e o tempo de hospitalização. • A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

36. O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +. • Relato de enterocolitenecrosante – administrar em 4 horas. • DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após (a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

37. Administração enquanto se aguarda a exsanguineotransfusão • Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus) • A albumina pode estar indicada em RN com DHPN e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou durante a exsanguineotransfusão • Hipoalbuminemia + critérios de exsanguinotransfusão: pode administrar-se albumina a 10 % de 1–1,5 g/kg

38. Hidropsia fetal • Kernicterus • Bilirrubina prejudica a homeostase do cálcio intracelular (morte celular) • Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias • Fase II: espasticidade, opistótono e febre • Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; • Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral • Bilirrubina e visão: • possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua • Bilirrubina e audição: • neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

40. AVALIAÇÃO DE ALTA

42. Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC. Hiperbilirrubinemia neonatal. In.Margotto PR. Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.506-516. Icterícia Neonatal, Conceição Quintas, Albina Silva - Consensos em Neonatologia Uso Terapêutico da albumina, Larissa Caetano - residência em Pediatria HMIB, julho 2012

43. Consultem também (Dr. Paulo R. Margotto Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO • -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. • A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: • O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos deicterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + .Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas. • Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  • DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão

44. Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; • Verifica-se, portanto que os presentes resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.