HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO?

3. Echo-CCh Napoli, 14 aprile 2011 Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO? dr F.E. Covino- dr G.Dialetto – dr S. Manduca

4. Tamponamento cardiaco Un quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi compressive pericardiche • Pericardite costrittiva • cicatrizzazione e perdita di elasticità del sacco pericardico • Pericardite effusiva-costrittiva • costrizione con contemporanea presenza di versamento pericardico • Pericardite effusiva • accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica

5. Echo-CCh Sintomi e segni clinici di tamponamento cardiaco • Dispnea, prevalentemente tachi-ortopnea • Pressione venosa sistemica elevata, giugulari turgide * • Ipotensione arteriosa * • Polso paradosso • Tachicardia • Toni cardiaci parafonici*

6. Polso paradosso • Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante l’inspirazione. • E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ). • Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

7. Meccanismo del Tamponamento cardiaco premesse • Normalmente la pressione all’interno della cavità pericardica è subatmosferica (negativa) generando un gradiente transmurale positivo che tende a mantenere aperte le cavità cardiache.

8. Tamponamento cardiaco • Il pericardio è un sacco rigido (cuore+ liquido) e se il volume che lo riempie (liquido) aumenta rapidamente, la pressione pericardica sale secondo una curva pressione - volume ripida.

9. Tamponamento cardiaco • In caso di progressivo lento instaurarsi di un versamento pericardico, il pericardio invece si adatta, crescendo in ampiezza così da poter accettare un ampio volume ad una bassa pressione.

10. Echo-CCh Tamponamento cardiaco • Accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica • Compressione delle camere cardiache • Il pericardio ha un po’ di compliance ma quando l’eccesso di pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si può sviluppare il tamponamento • I maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione più bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del setto interventricolare con riduzione del riempimento ventricolare.

11. Echo-CCh L’aumento della pressione intrapericardica dipende da • Velocità di formazione del versamento • Volume assoluto del versamento • Caratteristiche fisiche del versamento • Caratteristiche del pericardio

12. Causes of Pericardial Tamponade • Malignancy • HIV infection • Infection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungal • Drugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil • Postcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation) • Trauma • Cardiovascular surgery (postoperative pericarditis) • Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome) • Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis • Radiation therapy • Iatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation, pericardiocentesis, or central line insertion • Uremia • Idiopathic pericarditis • Complication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgery • Pneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)

13. Echo-CCh Orientamento Anamnesi clinica Forme croniche Forme acute Emopericardio traumatico Cardiopatia ischemica acuta Iatrogene (cateterismo, pace-maker etc) Intervento Cch Pregresso violento dolore toracico (patologia aortica acuta?) • Neoplasia o pregressa neoplasia (polmonare, del seno etc) • Pregressa terapia radiante • Episodio influenzale • Pregressi episodi di pericardite • Uremia • Mal. Infettive Scadimento della qualità della vita

14. Echo-CCh Esami strumentali • Ecg • Rxtorace • TC • Ecocardiogramma M-2D-Doppler

15. Echo-CCh ECG ECG – basso voltaggio, tachicardia sinusale, depressione PR, alternanza elettrica (alta specificità)

16. Rx • Silhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca

19. Echo-CCh Ecocardiografia nel versamento pericardico • Identifica il motivo della compressione pericardica. • Valuta la gravità della compressione e gli effetti emodinamici. • Utile nella diagnosi differenziale con versamenti di altro tipo. • Utile nel valutare la terapia.

20. Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

22. Echo-CCh Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco • Collasso diastolico del ventricolo destro. • Collasso telediastolico dell’atrio destro (durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco). • Aspetto ondeggiante del cuore all’interno del versamento pericardico (swinging heart). • Vena cava inferiore dilatata e con ridotte escursioni respiratorie (<50% del diametro in inspirazione.

25. Segni ecocardiografici

29. Echo-CCh Segni ecodoppler di tamponamento cardiaco • Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in inspirazione. • Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in inspirazione • Aumento delle normali variazioni reciproche delle dimensioni delle camere ventricolari con gli atti del respiro.

33. Echo-CCh Terapia del tamponamento. • Pericardiocentesi ecoguidata • Drenaggio chirurgico • Pericardiectomia chirurgica parziale o completa

34. Echo-CCh Ecocardiografia nella pericardiocentesi • Localizza la sede migliore per la puntura (profondità del versamento >1 cm) • Conferma il posizionamento dell’ago nello spazio pericardico attraverso la visualizzazione del contrasto • Permette la valutazione dei risultati della procedura terapeutica

35. Echo-CCh Pericardiocentesi • E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un minimo di diagnostica per immagini (ecografo ) • Tecnica: • Si pone il paziente in posizione semiseduta. • Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra. • Si punge dirigendo l'ago a 45° sulla linea mediana, proprio sotto l'estremità caudale o leggermente a sinistra dell'appendice xifoidea dello sterno. • Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione, rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino a ottenere un reflusso franco del versamento. • Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e migliora l'emodinamica

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42. ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

43. ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

45. Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza che l’ago è in sacco pericardico. E’ anche possibile che le microbolle si evidenzino in una camera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx) definendo una situazione di possibile complicanza da procedura. In tal caso sarà possibile ritirare l’ago e, una volta in pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare il versamento’

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50. Echo-CCh Terapia del tamponamento. • Pericardiocentesi ecoguidata • Drenaggio chirurgico • Pericardiectomia chirurgica parziale o completa