FARMACOS ANSIOLITICOS

1. FARMACOS ANSIOLITICOS Benzodiazepinas Diazepam

2. Ansiedad (del lat. Anxietas, anxietatis): estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo) • Aprensión o temor, expectación frente a un peligro • Respuesta normal, razonable, conveniente. Se requiere para desempeño y adaptación (duda, recelo o confusión) • Ansiedad patológica: respuesta excesiva o irracional (inadaptación) presente en enfermedades psiquiátricas.

3. Síntomas y signos • Síntomas psicológicos • Reacciones somáticas: taquicardia, palpitaciones, sudoración, cefaleas, dolor muscular, alteraciones digestivas. Respiratorias, etc.

4. Cuadros clínicos • Ansiedad generalizada • Trastornos de pánico • Alteraciones obsesivas compulsivas • Fobias

5. Neurotransmisores y ansiedad • Noradrenalina (locus ceruleus a sistema límbico y corteza cerebral) • Serotonina (a hipocampo y corteza) • Acetilcolina (Inhibidor de comportamiento) • Colecistoquinina • DBI (inhibidor de la unión de diazepam)

6. EL DBI • El péptido se libera ante percepción de peligro • Se une al sitio de unión de benzodiazepinas • Disminuye la afinidad del GABA • Se inhibe un canal de Cl • Las células están más excitables

7. Las benzodiazepinas y el receptor DBI • Desplazan el péptido DBI • Aumenta la afinidad del GABA por sus receptores • Se facilita la entrada de Cl a neuronas • La célula se hace menos excitable y predominan los efectos del GABA, principal NT depresor del SNC

8. Sitio de acción de BZDP y graduación de sus efectos • Sistema límbico (amígdala, hipocampo), formación reticular, médula espinal, etc. • Sedación • Sueño ligero • Sueño profundo • Coma y depresión respiratoria y cardiovascular

9. Diferencias con otros depresores del SNC • Potencialmente inducen los mismos efectos • Se requiere grandes aumentos de dosis para lograr efectos letales • Es posible antagonizar sus efectos con antagonistas selectivos =

10. Otros efectos • Amnesia anterógrada • Perturban procesos mentales (sedación) • Anticonvulsivantes • Relajantes musculares (hipotonía muscular esquelética) • Inducción de tolerancia y dependencia

11. Lobulo límbico

12. Circuito de Papez

13. Circuito de Papez • No es un centro único sino un circuito cortico-subcortical • Diversas estructuras tienen distintas funciones (hipotalamo=análisis y activ. de respuesta; cíngulo experiencia consciente; corteza en general = inhibición de la respuesta) • Las emociones pueden originarse desde estímulos externos o internos • Pueden inciarse a través de una vía subcortical o desde una vía cortical

14. Sistema limbico (MacLean)

15. USO DE BENZODIAZEPINAS • La mayoría de las benzodiazepinas se prescriben por el médico general y 2/3 de las prescripciones exceden el límite de lo recomendable • El uso como inductores de sueño dobla la prescrición como ansiolíticos • Se les ha definido como la morfina del nuevo milenio – un tratamiento para agitación inespecífica y situaciones de desagrado • La legitimidad de la prescripción no evita las complicaciones: Son la mayoría parte de los agentes usados con propósitos suicidas

16. Mecanismo de acción de las benzodiazepinas

17. Metabolismo y tolerancia BIODISPONIBILIDAD - oral excelente METABOLISMO– hepático • Forman nordiazepam el clordiazepóxido y diazepam • Glucuronidación, lorazepam, oxazepam, temazepam • El nordiazepam se acumula y algunos efectos pueden prolongarse por semanas TOLERANCIA –neuroadaptación • Tolerancia se produce por desconexión de la relación entre el sitio del receptor GABA-A y el sitio de la benzodiazepina

18. Tolerancia terapéutica(escalada de la dosis requerida para inducir el mismo efecto inicialmente inducido) • La tolerancia a los efectos sedantes o depresores se logra en días o en pocas semanas • Benzodiazepinas no deberían ser prescritas por más de 2-4 semanas • La tolerancia a la ansiolisis se desarrolla más lentamente (semanas a meses) • La tolerancia a la amnesia y el compromiso cognitivo no se desarrolla aún después de años de uso • En usuarios crónicos hay déficits en memoria, atención y en la apreciación visuoespacial (especialmente en bebedores y ancianos)

19. USOS TERAPEUTICOS

20. Efectos adversos de benzodiazepinas- orgánicos agudos • Excesiva sedación, fatiga/ compromiso psicomotor • Perturbación de memoria y procesos mentales • Efectos en S nervioso autónomo – boca seca, visión borrosa, retención urinaria, transpiración • Reducción del sueño MOR • Incoordinación motora especialmente en ancianos • Disartria • Hipotonía • Confusión • Constipación intestinal • Efectos paradojales/ excitación/cólera/ hostilidad

21. Uso en períodos cortos • Control inicial de crisis de pánico y agorafobia • Abstinencia de alcohol y de depresores del SNC • Espasmos musculares • Control de convulsiones Indicaciones en largos períodos • No existen condiciones clínicas en las que las BDZ sean medicametnos de primera elección • Pueden opción para personas socialmente excluídas, desesperadas o carentes de recursos

22. Dependencia de Benzodiazepinas • El riesgo se incrementa con dosis más altas, con los de acción más corta y por mayor duración del tratamiento • Infrecuente a < 4 semanas, sube 20 - 40% a los 6 meses y hasta 60% a los 12 meses • La abstinencia se controla con reducción gradual, requiere control por semanas o meses

23. Pacientes con mayor riesgo • Personalidad- pasiva/ dependiente y con poca adaptación social • Co morbilidad psiquiátrica • Consumo de otros fármacos • Disponibilidad • Bajo nivel de supervisión • Acceso al ‘médico distribuidor’

24. Síntomas de privación

25. SIGNOS de PRIVACIONsólo hasta este punto • Mayor actividad motora • Agitación • Debilidad muscular • Hiperpirexia • Diaforesis • Delirio • Convulsiones • Aumento de presión, pulso y temperatura • Parpadeo, temblor en manos, lengua

26. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO REFRACTARIO Combinaciones: Fluvoxamina+Clomipramina Asociar clonazepam Asociar haloperidol (si hay tics), olanzapina, risperidona Asociar terapia conductual. Exposición y prevención de respuesta Otros: litio, buspirona, gabapentina Psicocirugía: cingulotomía, capsulotomía anterior

27. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA • Estudios muestran notable eficacia de venlafaxina • Los ISRS son útiles, el más estudiado es paroxetina • Los tricíclicos tienen eficacia, pero muchos efectos colaterales

28. TRASTORNO DE PANICO • Inicialmente se emplearon tricíclicos e IMAO • Actualmente. ISRS son 1ª línea: citalopram, paroxetina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina. También clomipramina • Inicio en dosis bajas (riesgo de activación) • Alprazolam efectivo, pero vida media corta. • Clonazepam es de vida media larga • Empleo por periodos breves, luego probar retirar • En casos refractarios emplear tricíclicos (Clomipramina) o IMAO

29. FOBIA SOCIAL • Los ISRS son de primera línea. La FDA ha aprobado la paroxetina, sertralina y venlafaxina. • Rápida respuesta a clonazepam y alprazolam. Empleo en situaciones de exposición • Otros: gabapentina, moclobemida, IMAO clásicos, betabloqueadores • Uso prolongado. Asociación con terapia cognitiva conductual

30. FOBIAS ESPECIFICAS • El tratamiento es terapia conductual (desensibilización) • Se han estudiado benzodiazepinas e ISRS, los que tienen utilidad