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Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal

Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal. Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz lmtorres@arrakis.es. CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz Elevado nº de complic. postoperatorias

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Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal

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Presentation Transcript

  1. Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz lmtorres@arrakis.es

  2. CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz Elevado nº de complic. postoperatorias Importante dolor post. REQUISITOS Valoración específica func. pulm. y card. Ejercicios ergométricos Prohibición de fumar Disminución de peso Fisioterapia previa Uso farmacológico previo Analgesia postoperatoria CIRUGIA TORÁCICA

  3. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA • Alta intensidad • Facilita la aparición de efectos secundarios adversos • Atelectasias • Neumonía • Retrasos en la recuperación final • Disfunción diafragmática postquirúrgica • Debilidad muscular • Pacientes mayores con patología asociada

  4. MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

  5. MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T. • Incisión quirúrgica • Lesiones osteocondrales • Resección pulmonar • Tubos de drenaje • Lesión de nervios intercostales • Lesión de raíces raquídeas • Inflamación general

  6. CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO • Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado • Aparición de atelectasias. • Disminución de la contractilidad diafragmática

  7. FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS

  8. EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA • Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo) • Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa) • Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial) • Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

  9. ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA • ANALGESIA PREVENTIVA • ANALGESIA SISTÉMICA • Opioides, AINEs, Ketamina • ANALGESIA ESPINAL • Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina • ANALGESIA REGIONAL • Bloqueo intercostal, analgesia interpleural • PCA Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

  10. TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA

  11. REMIFENTANILO • Mecanismo de acción clásico de los opioides • Metabolización por esterasas inespecíficas • Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5 min). • Sin acumulación • Respuesta rápida y predecible • Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el postoperatorio. • Necesidad de un protocolo de analg. postop. • Efectos secundarios similares a otros opioides

  12. RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Remifentanilo vs Alfentanilo Valores expresados como media +/- 1,5 EEM Ventilación por minuto (cambio porcentual) Tiempo (minutos) Remifentanilo Alfentanilo Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993

  13. Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11 • La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min • Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada • Cirugía torácica menor • Cirugía cardiaca no invasiva

  14. REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA • Ausencia de efecto analgésico residual • Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92% • Difícil control del dolor • Planificar analgesia postoperatoria previamente • Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato • Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda • Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17. • Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.

  15. REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO

  16. DOSIFICACIÓN • Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min • Bolos 0.25-0.5 g/kg • Incrementos infusión 0.025 g/kg/min • Incrementos infusión + bolos • Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min • Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión. • ± 0.2 ng/ml TCI-PCA

  17. RANGO UTILIZACIÓN 0.05-0.23 (0.125)g/kg/min 0.05-0.15 (0.086) g/kg/min 0.1 g/kg/min Ventilación espontánea ± 0.2 ng/ml (2.02) ANALGESIA ADECUADA No dolor-dolor leve FR > 8 rpm SpO2 > 90% RANGO UTILIZACIÓN

  18. INCONVENIENTES • Requiere supervisión y monitorización • Sistemas complejos de administración • Limitación al postoperatorio inmediato • Utilizable exclusivamente por vía endovenosa • Precio

  19. CONSIDERACIONES • Necesidad de adecuada monitorización y supervisión por un anestesiólogo. • Uso de vías venosas cerradas. • Utilización de diluciones  20 g/ml • Mayor incidencia de depresión respiratoria tras cirugía torácica y espinal.

  20. OTROS FÁRMACOS

  21. AINEs • Paracetamol • Metamizol • Ketorolaco • Dexketoprofeno • Indometacina • Diclofenaco • AINEs + opioides • Ahorro de opioides

  22. ANALGESIA ESPINAL

  23. PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA

  24. PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALES EN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA

  25. OPIOIDES • Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente • Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina. • La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido • Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía • Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%

  26. BLOQUEO INTERCOSTAL • Sencillez • Baja incidencia de complicaciones • Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal • Breve duración analgésica • No cubre el dolor de drenajes y pleuras • Peligro de reabsorción importante

  27. BLOQUEO PARAVERTEBRAL • Técnica mediante la localización de apófisis transversa • Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales • Contraindicado en la infección pulmonar • Prevenir la toxicidad por sobredosis • Complicación de neumotórax del 1%

  28. DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA • Persiste más de 3 meses después de la toracotomía • Se produce en el 11% de las toracotomías • Se incrementa en las resecciones parciales de la pared torácica • Descartar la recidiva de la tumoración inicial • El dolor es proporcional a la intensidad de las primeras 48h. del postoperatorio • Prevención posible mediante analgesia intensiva • Características clínicas del dolor neuropático

  29. CONCLUSIONES • Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar • Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas • La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural. • La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.

  30. CONCLUSIONES • Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar • Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas • La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural. • La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.

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