POSTOPERATORIO

1. POSTOPERATORIO Prof. Dr. Anatole Bender Cátedra de Cirugía II U.H.C. nº 4 Hospital San Roque - U.N.C.

2. Copia de una réplica del original “La Lección de Anatomía “ de Rembrandt. Cuadro inspirador para muchos jóvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Médicas

3. Postoperatorio Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

4. Convalescencia Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas

5. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en: • Inmediato • Mediato • Alejado

6. Postoperatorio Inmediato se controlan signos vitales: tensión arterial pulso respiración implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción. • En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa. • La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico • hidratación • eventual fallo renal agudo. • Sangrado por drenajes • Sangrado Herida • Hematemesis, hematuria Enterorragia. Variación FC y TA

7. Postoperatorio Inmediato - Fisiología Durante las primeras 48 horas • Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia. • estado antinatriurético e incremento del catabolismo nitrogenado. • Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético con disminución del volumen urinario.Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. • Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

8. RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

9. CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIO El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos: VOLUMEN EXTRACELULAR PLASMA = 3500 ml LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml TOTAL = 42000 ml

10. Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son:

11. Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas. El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml. Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs)

12. Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)

13. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión. Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”. • La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos. La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía. Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos. • Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación.

14. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

15. Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica, causando la muerte.

16. Fases de la respuesta metabólica a la lesión

17. Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base. Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base. Puede darse la presencia de una alteración ácido- base  vinculada al traumatismo quirúrgico El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia. Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o COH3-, que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.

18. Postoperatorio Mediato • Control de los desequilibrios: • Diuresis • Fiebre • Alteraciones hidroelectrolíticas • Comienzo de la función intestinal.

19. Postoperatorio Alejado  En este período se prioriza: Control: NUTRICIÓN Evolución: EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN INFECCIONES ENFERMEDAD TRATADA TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIÓN, etc.

20. VALORACIÓN POSTOPERATORIA • Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico • “Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Society of Anaesthesiology) • Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia

21. VALORACIÓN POSTOPERATORIA POSTOPERATORIO COMPLICACIONES • PERIODO CRITICO • CIRUGÍA&ANESTESIA • ALTER. HOMEOSTASIS UNIDAD DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA VIGILANCIA Y TRATAMIENTO

22. VALORACIÓN POSTOPERATORIA TRASLADO • CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada • Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios… • Siempre acompañado por un anestesiólogo • Evaluación y/o monitorización constantes • Soporte adecuado a la condición del paciente

23. Unidad de recuperación post-anestésica Control y monitorización Documentación e indicaciones Tratamiento Profilaxis de complicaciones

24. Unidad de recuperación post anestésica Quirófano Sala de internación Convencional UCI Externación en cirugía Ambulatoria

25. VALORACIÓN POSTOPERATORIA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA • Localizarse en el área quirúrgica • Dirigida por anestesiólogos • Personal entrenado en cuidados postoperatorios • Monitorización básica para cada enfermo • Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…) • Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias

26. VALORACIÓN POSTOPERATORIA LLEGADA A REANIMACIÓN • Re-evaluación del paciente • Documentar estado del paciente a su llegada • El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente • Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente de: • Filiación y antecedentes personales del paciente • Tipo de intervención y de anestesia • Complicaciones • Órdenes médicas especiales

27. VALORACIÓN POSTOPERATORIA TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES: • Posición • Monitorización de las constantes vitales • Oxigenación/ventilación • Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas • Recuperación de bloqueos neurológicos • SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente • MEDICACIÓN • Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina • Profilaxis de TVP y TEP • Analgesia • Antibioticoterapia

28. Posición

29. Cuidados inmediatos • Controles respiratorios • Controles cardiovasculares • Pulso • TA • PVC • Controles de temperatura

30. VALORACIÓN POSTOPERATORIA COMPLICACIONES • RESPIRATORIAS (más importantes) • HEMODINÁMICAS • SNC • NAUSEAS Y VÓMITOS • HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización

31. Oxigenación Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultación • Controles respiratorios Evaluación de la vía aerea Secreciones que obstruyen los bronquios Depresión medicamentosa Broncoaspiración del contenido gástrico • SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado

32. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS • HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica • ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración • AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre • OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS • Caída de la lengua hacia la parte posterior • Laringoespasmo o broncoespasmo • Edema laríngeo • Compresión externa sobre la traquea

33. VALORACIÓN POSTOPERATORIA • LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE : • CLÍNICA • MONITORES • ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

34. VALORACIÓN POSTOPERATORIA VIGILANCIA • MONITORES: • Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva • Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC • Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO2) • Temperatura • Diuresis horaria • Radiografía de tórax • ANÁLISIS BIOQUíMICOS • Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en sangre. • Coagulación, enzimas hepáticos

35. Controles de temperaturaAparición de Fiebre • ‑ La definición de fiebre postoperatoria es motivo de controversia,”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos” • ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa. • ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.

36. Fiebre

37. COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS ESTIMULACION SIMPATICA • HIPOXEMIA • HIPERCAPNIA • DOLOR • HIPOTERMIA • RETENCION URINARIA • ALTERACIONES en el • volumen sanguíneo ALTERACIONES HEMODINÁMICAS “ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL PACIENTE”

38. COMPLICACIONES HEMODINAMICAS • HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemia • HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insuf. suprarrenal • ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdica • IAM • PARO CARDIOCIRCULATORIO • EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias

39. COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana • AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio • LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS • ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirúrgicas o por alteración de la regulación • Hipotermia + escalofríos: • Hipertermia

40. Vigilancia: Aparato Digestivo.

41. COMPLICACIONES NAUSEAS Y VÓMITOS • DEPENDE DE: • paciente • intervención quirúrgica • tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles • TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrón, droperidol, ranitidina. SNG

42. Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

43. Sed - Hipo

44. Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que representan

45. Tratamiento del Íleo

46. Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria

47. Otra causa de reducción del flujo urinario es la Reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular Causas pre-renales: trastorno hemodinámico < flujo plasmático renal < filtración glomerular; De causa renal: Tóxicos, fallo hepático. Transf incompatibles, sepsis grave Insuficiencia Renal Aguda Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina, angiotensina, aldosterona, ADH. shock, hemorragia, deshidratación . oligoanuria e hiperazoemia baja concentración de urea urinaria De causas Post-renales obstrucción de las vías urinarias Diagnóstico: oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasma . Revertir el cuadro Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos Reducir administr. sustancias de eliminación renal Diálisis

48. Alimentación

49. Cuando levantar al operado

50. Cuidados de las heridas y complicaciones posibles