Pneumotoraks Arimbi,Sp.P Ilmu Penyakit Dalam FK UWKS 2012

1. Pneumotoraks Arimbi,Sp.P Ilmu Penyakit Dalam FK UWKS 2012

2. Kompetensi Dokter (3B) • Kompetensi Dasar ( KD ):Mampu menjelaskan Batasan, Etiologi, Patofisiologi, Patogenesis,Gejala klinis, Diagnose penunjang ,tindakan kegawat daruratan atau terapi sementara dan Rujukan pada kasus Pneumotoraks. • Relevansi terhadap Mahasiswa: dengan semakin banyaknya kasus infeksi, trauma, penyakit yang menyangkut saluran napas, maka kasus Pneumotoraks semakin banyak di jumpai di masyarakat. Pada akhirnya pemberian materi ini bermanfaat bagi mahasiswa , agar tidak canggung menghadapi dan menangani, terutama kegawat daruratan kasus Pneumotoraks yang selanjutnya hendak di rujuk, guna penanganan yang lebih invasif dan intensive

3. Anatomi Cavum Pleura Dalam cavum Pleura tidak pernah ada udara. Dalam cavum pleura hanya dijumpai sedikit cairan pelumas + 0,13cc/kgBB.

4. FisiologiCavum Pleura • Tek. intrapleura inspirasi : - 11 s/d -12 • Tek. intrapleura ekspirasi: - 4 s/d -9 • Tek. intrabronkhial inspir : - 1,5 s/d -7 • Tek. Intrabronkhial ekspir : -1,5 s/d -4 Surfactant pada dinding alveoli Paru selalu mengembang

5. Terisinyacavum pleura denganudara, sehinggaparumengempis / kolapssebagian / seluruhnya . Batasan / Definisi Pneumotoraks

6. EtiologiPneumothoraks • Trauma dada • Peningkatan tekanan paru • Penyakit pada pleura, saluran npasa dan parenkhim paru

7. PembagianPneumothoraksberdasarjenisfistelnya Open Pneumothoraks masuknyaudarakedalamcavum pleura lewat lubangpadadinding dada/ punggung yang terbentukakibat trauma. Kasus yang menimbulkankeadanini, misal: kecelakaan trauma dada, perkelahian / luka tusuk

8. PembagianPneumothoraks………..jenisfistelnya Closed Pneumothoraks masuknya udara dalam cavum pleura lewat lubang yg terbentuk secara tidak semestinya pada parenkhim paru, saluran napas dan esophageus

9. PembagianPneumothoraks …………jenisfistelnya • Tension Pneumothoraks ( Pneumothoraks Ventile ): terbentuknya flap pada pleura yang bertindak membiarkan udara masuk dalam cavum pleura, namun udara tidak diijinkan keluar dari cavum pleura, sehingga udara dalam cavum pleura bertanmbah banyak. • Tension Pneumothoraks dapat terjadi dari Pneumothorak terbuka maupun Pneumothoraks tertutup, dimana pada lubang nya terbentuk Flap. • Tension / Ventile Pneumothoraks adalah pneumothoraks yang paling mengkhawatirkan , umumnya penderita datang dalam keadaan shock,

10. Tension Pneumothoraks • Jikaudaradapatmasukdalam • parupadaprosesinspirasitapi • tidakdapatkeluarparuketika • prosesekspirasi. • Akibathalini, makadapat • terjadipeningkatantekanan • intrapleural. Karenatekanan • intrapleuralmakinmeningkat, • makamediastinumterdorong • kesisisehat.

11. PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS BERDASAR PENYEBAB TERJADINYA • PNEUMOTORAKS SPONTAN a.Pneumotoraks Primer :tak dijumpai penyakit primer,sering terjadi pada laki-laki, dan perokok. b.Pneumotoraks Sekunder:ada penyakit Primer, seperti PPOK,Asma,TB, Fibrosis paru, Carcinoma paru. • PNEUMOTORAKS TRAUMATIK terjadi akibat trauma pada dinding dada. • PNEUMOTORAKS IATROGENIK penyebab terjadinya tidak jelas

12. PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS BERDASAR LOKASI KOLAPS • PNEUMOTORAKS PARIETAL Paru yang kolaps mengumpul di tepi / nempel pada dinding dada . • PNEUMOTORAKS MEDIASTINAL Paru yang kolaps mengumpul di tengah / dekat mediastinum / hilus , sering salah di diagnose sebagai Tumor mediastinum, bila dokter kurang teliti dalam membaca thorak foto . • PNEUMOTORAKS BASAL Paru yang kolaps mengumpul di basal paru / dekat diafragma, sering salah di diagnose sebagai Tumor basal paru / efusi pocketed basal paru , terjadi bila dokter kurang teliti dalam membaca thorak foto .

13. PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS BERDASAR KANDUNGAN DALAM CAVUM PLEURA HIDRO PNEUMOTHORAKS / FLUIDO PNEUMOTHORAKS Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan cairan, sering di jumpai pada kasus infeksi paru , akibat terbentuknya bronkhopleura fistel. PYO PNEUMOTHORAKS Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan pus / nanah, sering di Jumpai pada kasus infeksi paru sehingga terbentuk bronkhopleura fistel. HEMO PNEUMOTORAKS Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan darah, sering di jumpai pada kasus trauma dada akibat Kecelakaan lalu lintas / Perkelahian dg luka tusuk dada.

14. PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS BERDASARLUAS PARU YANG KOLAPS PNEUMOTORAKS TOTALIS Pneumotoraks dengan keadaan paru kolaps / kempis Seluruhnya. PNEUMOTORAKS PARTIALIS Pneumotoraks dengan keadaan paru kolaps / kempis Sebagian. % Kolaps = ( A X B ) – ( a X b ) X 100 % ( A X B )

15. Pembagian Pneumothoraks ........... A a Cara menghitung Derajat Kolaps B D d b c C

16. GEJALA KLINIS PNEUMOTORAKS • Sesak napas ringan sampai berat ( tergantung banyak nya udara yang masuk dalam cavum pleura / luasnya kolaps paru ) • Nyeri dada ringan sampai berat ( pada lokasi Pneumothoraks ) • Sianosis sampai gagal napas ( terjadi akibat udara yang mendesak paru makin banyak ,sehingga terjadi tamponade jantung )

17. PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS INSPEKSI • Gerakan dada asimetri : lokasi sakit gerakannya tertinggal. • Bentuk dada asimetri:lokasi sakit bentuk dada lebih cembung • Luas Inter Costal Space:lokasi sakit lebih melebar • Lokasi Mediastinum bergeser:ke sisi paru yang sehat, akibat terdorong nya posisi jantung oleh adanya udara dalam cavum pleura.

18. PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS PALPASI • Gerakan dada asimetri : lokasi sakit gerakannya tertinggal. • Sela Iga ( Inter Costal Space ):lokasi sakit lebih melebar • Fremitus vokal : lokasi sakit lebih menurun atau bahkan menghilang dibanding lokasi paru yang sehat. • Phenomena Succusio Hipocrates :yaitu suara kocakan air dalam ruang yang mengandung Udara , hal ini sering di jumpai pada kasus luidopneumotorak / Hidropneumotoraks ( gambaran ini dapat kita analog kan dengan suara kocakan balon yang diisi air )

19. PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS PERKUSI • Suara ketok:Hipersonor pada sisi paru yang sakit serta batas jantung bergeser ke sisi paru yang sehat .

20. PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS AUSKULTASI Fremitus vokal: Melemah / menghilang pada sisi paru yang sakit . Suara amforik : yang menandakan adanya fistel / cavitas pada parenkhim paru, sehingga terdengar suara brokhus yang jelas dapat di dengar di permukaan dinding dada. Bronkofoni positip: terjadi pada kasus Fluidopneumotorak / Hidropneumotoraks , yaitu suara percakapan terdengar jelas pada lokasi sakit / tepat nya di perbatasan antara udara dan air dalam cavum pleura. Suara metalik positip, yaitu suara yang terdengar jelas bila di dengarkan dengan stetoskop pada lokasi Pneumothoraks .

21. PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS Cara melakukan pemeriksaan Suara Metalik 2 orang pemeriksa , pada posis di depan dan di belakang penderita. Pemeriksa pertama berada di depan penderita dan mengetokkan 2 buah uang logam di diketokkan bagian dada penderita yang mengalami pneumothoraks, sedangkan pemeriksa kedua berada di punggung penderita sambil menempelkan stetoskop di lokasi yang mengalami Pneumothoraks. Hasil pemeriksaan Suara Metalik Positip, artinya: Suara ketokan antara 2 buah uang logam yang di lakukan oleh pemeriksa pertama, akan di dengar jelas oleh pemeriksa ke dua dengan suara “ Ting – Ting “

22. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS Thoraks foto Fluoroskopi Prove pungsi / Pungsi Percobaan

23. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS FOTO THORAKS Pneumotoraks Partial : nampak gambaran foto dengan Parukolapsberwarnakehitamandengangaris kolapsberwarnaabu – abu. Pneumotoraks Total: nampak gambaran foto dengan bentukan seperti “massa” berwarna putih yang menempelpadahilusparu / dasar paru / di perifer.

24. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS A B C D A. Pneumothoraks kolaps total dekstra ( nampak ujung panah adalah garis kolaps ) B / C. Pneumothoraks kolaps sebagian dekstra ( ujung panah adalah garis kolaps ) D. Pneumothoraks kolaps sebagian di segmen anterior paru, sedangkan segmen posterior masih nampak mengembang ( ujung panah adalah garis kolaps )

25. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS E F G H E / F / G : Pneumothoraks kolaps total dekstra ( nampak ujung panah adalah garis kolaps ) H: Pneumothoraks kolaps total sinistra ( nampak ujung panah adalah garis kolaps )

26. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS FLUOROSKOPI Selain dengan Foto Rontgen dada, diagnose Pneumotorak dapat juga di lakukan dengan alat Fluoroskopi. Dengan alat Fluoroskopi keadaan paru penderita langsung dapat dilihat. Namun seringkali garis kolaps paru pada Pneumotorak tidak terlalu nampak jelas, oleh sebab itu dokterharusterlatihmenggunakanalat ini. Fluoroskopi pada Pneumotorak jenis Ventil, akan nampak gerakan Pendulum, yaitu gerakanmediastinumseiramadengan gerakparu, dimana saatinspirasi jantungterdorongkesisisakit, sebaliknyasaatekspirasijantungkembalikeposisi semula .

27. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS FLUOROSKOPI  Nampak dokter melihat fluoroscopy untuk mengetahui adanya paru kollaps dan adanya gerakan pendulum

28. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS PROVE PUNGSI: Prove pungsi, artinya pungsi / aspirasi / penyedotan percobaan yang dilakukan dengan memakai alat sederhana berupa spuit biasa. Caranya:pada pasien yang dicurigai adanya pneumothoraks, maka pada lokasi yang di curigai terdapat pneumothoraks, di buktikan dengan prove pungsi dengan menusukkan jarum spuit pada lokasi penumothorak, selanjutnya di coba dilakukan aspirasi, apabila tersedot udara dalam spuit, maka terbukti bahwa Pneumo - thoraks terjadi pada penderita .

29. DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS PROVE PUNGSI: Prove pungsi, artinya pungsi / aspirasi / penyedotan percobaan yang dilakukan dengan memakai alat sederhana berupa spuit biasa. Caranya:pada pasien yang dicurigai adanya pneumothoraks, maka pada lokasi yang di curigai terdapat pneumothoraks, di buktikan dengan prove pungsi dengan menusukkan jarum spuit pada lokasi penumothorak, selanjutnya di coba dilakukan aspirasi, apabila tersedot udara dalam spuit, maka terbukti bahwa Pneumo - thoraks terjadi pada penderita .

30. DIAGNOSE BANDING • -Pleurisi dan Perikarditis • -Infark miokard dan Emboli paru • -Bronkhitis kronis dan Emphisema • -Hernia Diafragmatika • -Discecting aneurisma Aorta

31. PENATALAKSANAAN PNEUMOTHORAKS • Kasus Pneumothoraks, sesuai Standart Kompetensi Dokter ,memiliki Standart Kompetensi Dasar : IIIB, artinya dokter umum dapat menangani keadaan daruratnya, selanjut secepat nya di rujuk ke RS dengan fasilitas dan SDM yang ber kompetensi.

32. PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN PNEUMOTHORAKS Gawat Daruratan pada Pneumothoraks: Pemasangan Kontra Ventil. Prinsip / caranya : mengeluarkan udara yang ada pada cavum pleura dengan menusukkan jarum surflo / jarum no. 18 yang di hubungkan dengan tranfusi set , dimana jarum di tusukkan langsung di lokasi Pneumothoraks, selanjutnya ujung slang infus yang tdk berjarum di masukkan pada botol yang sudah berisi air setengahnya ( lihat gambar ), maka akan terlihat gelembung udara yang keluar dari ujung slang infus memasuk pada botol, hal ini menandakan bahwa udara keluar dari cavum pleura lewat selang infus set menuju ke dalam air pada botol . Selama gelembung-gelembung udara masih nampak keluar dari slang menuju dalam air pada botol, maka jarum yang ada pada dada penderita jangan di lepas, sehingga lakukan fixasi dengan plester agar jarum tetap menempel masuk dalam cavum pleura. Selanjutnya penderita dapat di rujuk ke RS yang berkompetensi.

33. PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN PNEUMOTHORAKS Kesulitannya: • Slang buntu akibat tersumbat darah atau akibat slang menekuk, sehingga udara dari cavum pleura tidak keluar lagi, padahal kolaps nya masih luas / pasien masih nampak sesak berat. Hasilnya: • Apabila tindakan pemasangan Kontra Ventil tidak mengalami kesulitan, artinya slang lancar tanpa hambatan, maka apabila tidak nampak lagi gelembung-gelembung udara yang keluar dari slang menuju dalam air pada botol, di duga paru sudah mengembang maksimal, hal ini dapat dilihat dari klinis penderita nampak sesak nya berkurang atau RR nya menurun. Selanjutnya dapat di lakukan foto thoraks ulang ( Pasca Kontra ventil ), apabila pasca Kontra Ventil, nampak paru masih kolaps / belum mengembang seluruhnya , di sarankan selanjutnya penderita dirujuk ke Rumah Sakit ( lihat gambar 6 ). Prinsipnya sama dengan pemasangan Thorakal drain, namun yang di pasang hanya tranfusi set saja.

34. PENANGANAN LEBIH LANJUT DI RUMAH SAKIT Penanganan penderita lanjutan ( pasca Kontra ventil ) PADA PNEUMOTORAKS DENGAN LUAS KOLAPS < 20% Dilakukan terapi Konservatif dengan cara tiup-tiup balon atau meniup air dalambotol melaui sedotan minuman. Terapi konservatif dengan tiup balon sebanyak-banyak nya

35. PENANGANAN LEBIH LANJUT DI RUMAH SAKIT PNEUMOTORAKS DENGAN LUAS KOLAPS > 20% • Dilakukan Pemasangan Thoracal drain / Bullau Drainage yang di hubungkan dengan botol WSD yang memakai sistim Continous Suction. Pneumothoraks yang sudah terpasang yang dihubungkan dengan botol WSD / Water Seal Drainage Pneumothoraks yang sudah terpasang thorakal drain

36. INDIKASI PEMASANGAN BULLAU DRAIN PADA PNEUMOTHORAKS • Pneumothoraks tertutup dengan luas paru kolaps > 20% • Pneumothoraks terbuka. • Pneumothoraks Ventil yang tidak mengembang sempurna Setelah dilakukan tindakan pemasangan Kontraventil sementara. • Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk • Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

37. Pemasangan Thoracal Drain /Bullau Drainage c a b d

38. Thoracal drain yang sudah terpasang

39. Tabung WSD - Waterseal drainage dengan3 Tiga botol

40. PNEUMOTHORAKS DENGAN PENYULIT Apabila terjadi Pneumotoraks dengan penyulit, maka konsul ke Bedah Thoraks, dapat dilakukan berbagai penanganan: • Pleurodesis ( melekatkan pleura parietalis & viseralis, sehingga di harapkan cavum pleura tidak terisi udara lagi ) • Penjahitan lubang fistel • Dekortikasi ( membuang pleura yang menebal ) • Reseksi paru( Segmentegktomi / Lobektomi / Pnemektomi )

41. FARMAKO TERAPI Antibiotika: • Apabila penyebab pneumotoraks adalah infeksi akibat kuman Mycobacterium Tuberkulose, maka terapi yang di berikan adalah obat TB, namun bila penyebabnya akibat bakteri lain, maka pemberian antibiotika broad spectrum ( cyprofloxacin atau levofloxacin ). Simptomatik ( tergantung keluhan yang ada )

42. PENYULIT / KOMPLIKASI PNEUMOTORAKS: Pneumothoraks ventil, berakhir fatal, bila terjadi kolaps sirkulasi akibat jantung dan pembuluh darah tertekan terus-menerus selanjutnya makin berat, maka terjadi Tamponade jantung. Fluidopneumotoraks,bila Pneumothoraks terjadi bersama Efusi Pleura Pyopneumotoraks, bila Pneumotoraks terjadi bersama terbentuknya nanah Hemopneumotoraks,bila Pnemothoraks terjadi bersama perdarahan akibat trauma Pneumomediastium,bila udara dari cavum Pleura meluas ke mediastinum.

43. PENYULIT / KOMPLIKASI PNEUMOTORAKS: Emfisema sub Cutis, bila udara dari cavum pleura meluas ke bawah kulit Bila udara menekan ke organ sekitar, akan terjadi Tamponade Jantung s/d Gagal napas Atelektasis, bila udara dalam cavum pleura makin banyak , sehingga paru makin kolaps Edema Paru re Ekspansi, bila terjadi pengembangan paru mendadak akibat pneumothoraks yang mengembang terlalu cepat, umumnya terjadi beberapa Pada kasus pemasangan kontra ventil, dimana udara keluar begitu cepat atau beberapa saat setelah pemasangan thorakal drain ( komplikasi pasca WSD ) . Pneumotoraks berulang ( Reccurent Pneumothoraks )

44. PROGNOSE PNEUMOTORAKS : Prognose baik, apabila penanganan segera di lakukan dan pengobatan intensif diberikan , terutama pada penderita muda dan sehat. Prognose juga tergantung pada: Keadaan paru kontralateralnya/ sisi paru yang sehat, apabila paru Kontralateralnya keadaannya masih baik , maka prognosenya lebih baik dibanding paru kontra lateralnya dalam keadaan sakit / rusak juga. Jenis Pneumotoraks ventil, prognosenya lebih buruk di banding pneumotoraks terbuka atau tertutup. Luasnya Paru kolaps, dimana makin luas paru kolaps, maka prognose nya makin buruk.

45. Selamat dan Sukses