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NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLIS HYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA

NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLIS HYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA. J. CAGNAT Service de C hirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013 . NEOPLASIES IN SITU 15-18% des cancers du sein.

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NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLIS HYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA

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Presentation Transcript

  1. NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLISHYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA, HLA J. CAGNAT Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

  2. NEOPLASIES IN SITU15-18% des cancers du sein • Pathologies non invasives • 2 entités à part • CCIS = cancer • CLIS = FDR de cancer • Recommandations de l’INCA 2009 • Actualisation prévue pour 2014

  3. CARCINOME CANALAIREIN SITU CCIS

  4. CCISDéfinition Prolifération de cellules épithéliales malignes àl’intérieur du réseau galactophoriquesans franchissement de la membrane basale

  5. Place du CCIS au sein des carcinomes mammaires • Proportion en augmentation • 1975 : 3 a 4% • 2010 : 15,2 % +/- 7500 cas/an • Rôle du dépistage mammographique • Pic de fréquence : 50-55 ans

  6. Circonstances de découverte • CCIS : 90% découverte mammographique • vs 20% des cancers de découverte mammographique • 25% des microcalcifications sont des CCIS • Si BRCA1-2, densité 4, ATCD irradiation : IRM mammaire • 5% de formes cliniques • tumeur ou «placard » • écoulement galactophorique (unipore, séreux ou sanglant) • Paget du mammelon • CCIS découvert sur les exérèses de cancers infiltrants

  7. Maladie de Paget du mamelon

  8. CCIS : Formes infracliniques • microcalcifications +++ • aspect • répartition • masse +/- microcalcifications • intérêt des cliches agrandis et centrés+++ Prélèvements : Macrobiopsies+++

  9. Microcalcifications Eléments péjoratifs • forme: amorphes, polymorphes, fines linéaires +/- ramifiées • nombre élevé >20 • Distribution en foyer, amas, ou nappe • foyer triangulaire (distribution galactophorique) • associées à une masse

  10. Microcalcifications ACRV Aspect mammographique et microscopique du CIC

  11. Caractéristiques histologiques Critères d’évaluation : • grade nucléaire (1 à 3). • Selon atypies nucléaires • nécrose • polarisation cellulaire • architecture : comédocarcinome, cribriforme, papillaire, micropapillaire ou solide 3 Grades : bas grade, grade intermédiaire, haut grade Ou DIN1c, DIN2, DIN3

  12. Caractéristiques histologiques • Disposition segmentaire des CCIS • Multifocalité fréquente, contrairement à la multicentricité • Risque de sous-estimation de la taille tumorale estimée sur la mammographie • grade histologique : • CIC de haut grade (avec nécrose) : bonne corrélation imagerie/tumeur et peu de gaps. • CIC de bas grade : mauvaise corrélation imagerie/tumeur et gaps nombreux (> 10 mm). Faverly. Seminardiagnpathol. 1994.

  13. Notion de «GAPS» • Extension du CCIS DISCONTINUE dans 50% des cas (gaps) • 82% de gaps < 5mm • CCIS de haut grade: bonne adéquation mammo/histo peu de gaps (10%). • CCIS de bas grade: mauvaise adéquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%) Faverly.Seminardiagnpathol. 1994.

  14. Pronostic CCIS • Lésion in situ : pas de forme métastatique • Pas de bilan d’extension • Pronostic excellent • Survie > 95% à 10 ans • Mais risque de récidive homo-controlatérale • Risque de récidive locale : fonction des marges d’exérèse++ • Problème : 50% des récidives sur le mode infiltrant

  15. CCIS et récidive locale • Objectifs : • < 1-2 % / an • < 15 % à 10 ans • Littérature : 3-17% à 10 ans versus mastectomie 0-4% • 50% des récidives sont sur le mode infiltrant • La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée par rapport au cas de récidive sur le mode in situ Wapnir. ASCO 2007 • 80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahies Fourneret, Cancer Radiother, 2006

  16. Pourquoi traiter? • Affirmer le CCIS et l’ absence d’ invasion • Connaître les caractéristiques du CCIS • sous -type architectural, grade, nécrose, taille, état des berges d’ exérèse, uni ou multifocalité • Assurer le maximum de chances de guérison, si possible sans mutilation • Impératifs pour le traitement conservateur • Lésion unicentrique • Exérèse en zone saine avec marge ≥ 2 mm • Résultat plastique satisfaisant

  17. Pourquoi tout traiter? Actualisation des recommandations en cours : possibilité de désescalade thérapeutique ? • abstention de RT pour tumeur de bas grade à faible risque de récidive • Ou surveillance seule sans chirurgie • Affaire à suivre 2014

  18. Modalités thérapeutiques TRAITEMENT CHIRURGICAL INCONTOURNABLE, parfois suffisant Traitement non conservateur = radical « Gold standard » • mastectomie totale • formes étendues de CCIS • Maladie de Paget • Avec possibilité de RMI Traitement conservateur = chirurgie mammaire suivie de radiothérapie externe • Zonectomie • Pyramidectomie, si écoulement unipore • Pamectomie pour Maladie de Paget sous conditions

  19. Modalités thérapeutiques • Probabilité de découverte de lésion invasive associée : dépend du grade histologique • 1 à 2 % d’atteinte ganglionnaire pour CCIS tout grade confondu (13 études/1328 patientes) • Pas d’exploration axillaire recommandée • Mais 5% de N+ (N1mi++) pour les CCIS étendus ou avec nécrose centrale • Exploration axillaire justifiée • Modalités : biopsie du ganglion sentinelle

  20. Recommandation professionnelle Cancer du sein in situ INCA octobre 2009

  21. Exérèse chirurgicaleProcédure ANAES / SOR 2004 • Repérage préopératoire des lésions infra-cliniques (harpon++/repère cutané) • Pièce orientée • Clips sur le lit de la tumorectomie • Radiographie des pièces comportant des microcalcifications • Mammographie post-opératoire

  22. CCIS Examen histologique • Importance de l’examen des berges et des marges d’exérèse • Déterminer les caractéristiques du CCIS • sous -type architectural • grade, nécrose • taille • état des berges d’ exérèse • uni ou multifocalité

  23. Marges • Définition : Distance en mm entre • la tranche de section chirurgicale (berge) et • le tissu tumoral • 6 par pièce…

  24. Berges • Définition : tranches de section chirurgicale = limites de la pièce d’exérèse • Sont encrées dès réception (6) • Objectif = berges latérales saines tumeur unifocale tumeur multifocale • Berges envahies : préciser le type d’invasion • CCI ou CCIS • Atteinte focale ou diffuse This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10]

  25. Chirurgie conservatrice MARGES ≥ 2 mm • Mammographie postopératoire • Microcalcifications résiduelles ? • RT post-opératoire • 50 Gy / 5 semaines • Pas de surimpression Berges atteintes ou marges insuffisantes • Reprise chirurgicale • Mastectomie +/- RMI

  26. Hormonothérapie du CCIS • Etudes en faveur d’une prévention de la récidive • 1804 patientes avec CCIS traitées par tumorectomie et radiothérapie. Tamoxiféne20 mg/j pendant 5 ans. Etude randomisée.NSABP-B24 Fischer et al Lancet 1999 • RR : 0,58 pour récidive infiltrante (p<0,0001) • RR : 0,64 pour récidive in situ (ns) • INCA 2009 : non recommandée • hormonothérapie en cas d’essais prospectifs randomisés (tamoxifène, raloxifène, …) • Conséquence : demander IHC pour RE/RP

  27. Modalités de surveillanceà vie… Traitement conservateur Mastectomie Clinique : annuelle Radiologique : mammographie du sein restant annuelle 1% de récidive mammaire annuelle • Délai moyen de survenue de 5 ans • Clinique : tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an • Radiologique : mammographie à 6 mois puis annuelle

  28. CARCINOME LOBULAIRE IN SITU

  29. CLIS • 10-15% des néoplasies in situ • Beaucoup plus rares : 0,5-3% de tous les cancers du sein • Prise en charge non standardisée • Diagnostic radiologique ou sur pièce d’exérèse de lésion cancéreuse/pré-cancéreuse • Pic de fréquence : 40-50 ans

  30. CLISDéfinition Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique • au niveau des lobules mammaires (unité ductulo-tubulaire terminale) • sans franchissement de la membrane basale

  31. Carcinomes lobulaires in situ • Bilatéralité : 23 à 46 % • Multicentricité : 60 à 80 % • Foyers infiltrants associés : 4 à 6 % • Histoire naturelle Lésion de transition (plutôt que facteur de risque) 2 à 23 % cancers infiltrants homolatéraux après biopsie (selon longueur du suivi) dans le même site que le CLIS (Fisher 2004)

  32. Classification OMS 2012 • Abandon de la classification OMS 2003 en LIN1, LIN2 et LIN3 (LobularIntraepithelialNeoplasia) • Retour aux termes • hyperplasie lobulaire atypique (HLA) (ex LIN1) • carcinome lobulaire in situ (CLIS) classique (ex LIN2 et LIN3 classique) • CLIS pléiomorphe (LIN 3 bague à chaton ou nécrose).

  33. CLIS : risque évolutif • Cancer infiltrant : 1%/ an (10-20% selon séries, LIN3) •   Délai > 15 ans • 2/3 des cas même sein 1/3 des cas sein controlatéral • Carcinomes de type lobulaire (50%) et canalaire (50%) • RR : 4 à 12 • RR x4-5 pour HLA • RR x8-10 pour CLIS

  34. CLIS • Facteurs pronostiques : • ATCD familial au 1er degré de cancer du sein • ATCD personnel de CLIS • Degré d’extension du CLIS • Age inférieur à 40 ans • Nombre de lobules envahis > 10, grande taille nucléaire, perte de cohésion cellulaire

  35. Carcinome lobulaire in situ • sur microbiopsies : exérèse 14-33 % de lésion infiltrante • sur pièce opératoire : • HLA : surveillance • CLIS : • pas de facteur de risque => surveillance • Examen clinique biannuel • Mammographie/échographie annuelle • facteurs de risque => mastectomie? • CLIS pleiomorphe : reprise pour berges saines +/- RT

  36. HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE

  37. Lésions frontièresLésions à risque Néoplasies lobulaires (*) Certains de ces facteurs sont majorés si ATCD familiaux de cancer du sein.

  38. Hyperplasie Canalaire Atypique Définition : • Prolifération cellulaire monomorphe dans un canal galactophorique avec atypies cellulaires limitées • Atypies cellulaire plus marquées : CCIS

  39. Hyperplasie Canalaire Atypique Sur biopsie • Risque d’association concomitante avec lésion plus péjorative = risque de sous-estimation • CCIS, Carcinome infiltrant: 25 à 35% des cas • Exérèse chirurgicale complémentaire indispensable

  40. HCA : pronostic • Risque relatif modéré 4 à 5x –  HCA –  HLA • • En comparaison au risque élevé 8 à 10x pour CCIS –  CLIS • Risque absolu de survenue de carcinome infiltrant après diagnostic de HCA : 4 à 22% •  2.8% à 5 ans • 5.5% à 10 ans Mascarelet coll (2007) 2700 patientes, suivi médian 160 mois

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