Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby

1. Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlak dr n. med. Piotr Lesiuk P.L.

2. Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby • poznanie anatomii chirurgicznej wątroby (Couinaud 1957) • rozwój diagnostyki obrazowej –upowszechnienie badań USG, TK oraz MRI, USG śródoperacyjne (Bizmuth) • rozwój technik chirurgicznych P.L.

3. Dobre wyniki leczenia • spadek śmiertelności około i pooperacyjnej • spadek liczby powikłań • uzyskiwanie lepszych wyników odległych P.L.

4. Czynniki ryzyka resekcji wątroby • czynniki ryzyka przedoperacyjne • czynniki ryzyka związane z samym zabiegiem P.L.

5. Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem • objętość krwawienia śródoperacyjnego • objętość krwi przetoczonej w okresie okołoi pooperacyjnym • stosowanie drenażu jamy otrzewnej • czas trwania zabiegu • rozległość resekcji P.L.

6. Metody resekcji miąższu wątroby • digitoklazja • noż ultradzwiękowy (CUSA) • nóż wodny • nóż laserowy • nóż harmoniczny, koagulacja LigaSure • termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości (RF assisted liver resection) P.L.

7. Nóż wodny • pierwszy w 1982 r. - liczne wady, mniej użyteczny od CUSA, nie zyskał dużej popularności • pod koniec lat 90-tych nóż wodny nowej generacji: Helix Hydro-Jet firmy Erbe – pozbawiony większości wad poprzednika • zasada działania – cienki strumień płynu aplikowany pod odpowiednio dużym (regulowanym) ciśnieniem „wypłukuje” miąższ wątroby odsłaniając naczynia krwionośne i żółciowe, które następnie wymagają osobnego zaopatrzenia • 2005 r. - pierwszy nóż wodny w Polsce wprowadzony do rutynowego zastosowania w resekcjach wątroby – Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim P.L.

8. Helix Hydro-Jet P.L.

9. Badania przeprowadzone w Szpitalu Zachodnim ocena przydatności zastosowania noża wodnego (Helix Hydro Jet) w porównaniu z nożem ultradźwiękowym (CUSA) w resekcjach wątroby P.L.

10. Metoda badania • grupa badana – dane zbierane prospektywnie: chorzyz guzami wątroby leczeni resekcją wątroby przy użyciu noża wodnego Helix-Hydro Jet; włączono: 44 chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim od 1 marca 2005 do 31 października 2007 r. • grupa kontrolna – dane zbierane retrospektywnie: chorzy operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjneji Wątroby C.S.K. U.M. w Warszawie; liczebność grupy: 30 losowo wybranych chorych operowanych przy użyciu noża ultradźwiękowego w latach 2003 – 2005 r. • w obu grupach wszystkie operacje wykonał ten sam operator

11. Metoda badania • analizie poddane zostały parametry, które wiążą się z operacyjnymi czynnikami ryzyka resekcji wątrobyi oceniono czy zastosowanie noża wodnego korzystnie wpływa na występowanie tych czynników • badano: utratę krwi, czas trwania operacji, czas wyłączeń naczyniowych i oceniono czy był stosowany drenaż jamy otrzewnej • dane analizowano zbiorczo dla wszystkich operacji oraz osobno w poszczególnych grupach operacji w zależności od rozległości resekcji • parametry analizowano w zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, następnie otrzymane wyniki porównano

12. Metoda badania • dostęp chirurgiczny typowy, wydzielenie żyły wrotnej oraz tętnicy wątrobowej bez zamykania przepływu krwi • narzędzie wykorzystywane do resekcji - Helix Hydro-Jet • zaopatrywanie naczyń po „wypłukaniu” miąższu wątroby: koagulacja bipolarna LigaSure; na duże naczynia krwionośne podwiązki, na żółciowe podkłucia • stosowanie wyłączeń naczyniowych - w przypadku większego krwawienia – czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (manewr Pringle’a), całkowitych wyłączeń naczyniowych nie stosowano P.L.

13. Metoda badania • ocena utraty krwi: suma objętości z ssaka oraz z ssaka noża wodnego (po odjęciu objętości płynów użytych do płukania i płynu z noża wodnego) + szacunkowa ilość wchłonięta przez serwety • czas trwania zabiegu – wg karty znieczulenia • czas stosowania manewru Pringle’a oraz czy był stosowany drenaż – dane uzupełniano po każdej operacji • dane grupy kontrolnej uzyskano z dokumentacji medycznej

14. Resekcja wątroby przy zastosowaniu Helix Hydro-Jet P.L.

15. Materiał – wskazania do resekcji wątroby P.L.

16. Grupa KONTROLNA BADANA Zakres n=30 ; 100% n=44 ; 100% resekcji n= % n= % Segmentektomia 10 13,6 3 6 Bisegmentektomia 33,3 20,5 10 9 Trisegmentektomia 6,7 6,8 2 3 Lewostronna hemihepatektomia 20 20,5 6 9 ( II, III, IV ) Prawostronna hemihepatektomia 30 38,6 9 17 ( V-VIII ) Materiał – wykonane operacje P.L.

17. Materiał – procentowy udział poszczególnych typów resekcji w obu grupach P.L.

18. Materiał • obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do resekcji wątroby • obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie liczby poszczególnych typów resekcji • obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wieku i płci chorych P.L.

19. Wyniki – średni czas trwania resekcji wątroby w grupie badaneji kontrolnej P.L.

20. Wyniki – czas trwania poszczególnych typów resekcji w obu grupach P.L.

21. Wyniki – czas trwania resekcji wątroby a krzywa uczenia Czas operacji w min min 250 204 195 200 174 165 150 160 156 100 Grupa badana 50 Grupa kontrolna 0 A B C P.L.

22. Wyniki – średnie krwawienie śródoperacyjne P.L.

23. Wyniki – krwawienie śródoperacyjne w poszczególnych typach resekcji P.L.

24. Wyniki – krwawienie śródoperacyjnea krzywa uczenia P.L.

25. Wyniki – stosowanie clampingu, stosowanie drenażu jamy otrzewnowej • w grupie badanej manewr Pringle’a stosowany był częściej - 47,7% niż w grupie kontrolnej- 36,7% – różnica nie osiągnęła istotności statystycznej • średni czas trwania manewru Pringle’a był dłuższy w grupie kontrolnej - 40 min±20 vs 36 min±13 – różnice nieistotne statystycznie • drenaż jamy otrzewnej stosowany byłu wszystkich chorych w obu grupach P.L.

26. Wnioski • przy użyciu noża wodnego można wykonać dowolną resekcję wątroby • nóż wodny, ponieważ skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi, jest znacząco lepszym narzędziem do resekcji wątroby od powszechnie stosowanego noża ultradźwiękowego • inne rozwiązania techniczne – nóż harmoniczny, LigaSure, termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości wydają się mieć w resekcjach wątroby ograniczone zastosowanie • wskazania do stosowania wyłączeń naczyniowych oraz czasu ich trwania jak również stosowania drenażu jamy otrzewnowej mają subiektywny charakter P.L.

27. Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II Grodzisk Mazowiecki P.L.