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MODES ET MODALITES VENTILATOIRES

MODES ET MODALITES VENTILATOIRES. VENTILATION ARTIFICIELLE. Ensemble de techniques qui permettent la prise en charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës. L’appareil Thoraco-Pulmonaire remplit 2 grandes fonctions

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MODES ET MODALITES VENTILATOIRES

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Presentation Transcript

  1. MODES ET MODALITES VENTILATOIRES

  2. VENTILATION ARTIFICIELLE Ensemble de techniques qui permettent la prise en charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës

  3. L’appareil Thoraco-Pulmonaire remplit 2 grandes fonctions • « Pompe Ventilatoire » qui conduit le gaz depuis l’atmosphère jusqu’aux alvéoles • « Echangeur Gazeux » permettant l’échange de gaz entre alvéoles et sang capillaire environnant • Les Insuffisances Respiratoires sont des défaillances • De la fonction « Pompe Ventilatoire » • Marquée par HypoVentilation Alvéolaire avec Hypercapnie • De la fonction « Echangeur Gazeux » • Marquée par une Hypoxémie le plus souvent • Des 2 fonctions

  4. Modes & Modalités Ventilatoires • La Ventilation Artificielle : • Pallie les défaillances de la « fonction Pompe Ventilatoire » • Le Ventilateur (pompe mécanique) remplace et/ou supplée la pompe Ventilatoire (le Ventilateur est un « muscle respiratoire » supplémentaire) • Tente de corriger les anomalies liées aux troubles de la fonction « Echangeur Gazeux », en particulier l’hypoxémie

  5. Moniteur O2 MP F P F Air

  6. Modes Ventilatoires:Classification I

  7. Modèle monocompartimental R C Equation de Mouvement Paw = Pres + Pel = (V x 1/C) + (V’ x R)

  8. Pel Pres Pmus « CHARGES » VENTILATOIRES Equation de mouvement Pmus = Pel + Pres

  9. Pmus R E S P I Passist Pmus + Passist = Pel + Pres

  10. Pmus + Passist = Pel + Pres Passist = 0 Pmus = 0 Passist = Pel + Pres Vent Contrôlée Pmus = Pel + Pres Vent Spontanée Vent Assistée ou Partielle

  11. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  12. Paw = Pres + Pel = (V’. R) + (V / C) P Paw P plateau Ventilateur Pres i Palv Paw Pres e temps V’ Pres Vi Ve Pel = Palv V

  13. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  14. Paw V’ Vi Vi Mode Volume (Débit) Contrôlé • Prise en charge totale de la Ventilation • Réglage VT, f, I/E, (FiO2, PEP) • Mode le + souvent utilisé, obligatoire en cas de troubles majeurs de la pompe ventilatoire • Aucune adaptation à la demande du patient (nécessite souvent une sédation ) P Plateau La Pression Plateau représente la P Alvéolaire télé-inspiratoire; une valeur supérieure à 30 cm H2O expose à un risque de surdistension

  15. Paw V’ Vol Vi Vi Mode en Volume Contrôlé : courbes P, Débit, Volume / temps Ttot I/E =Ti/Te Ti/Ttot Te Ti

  16. Paw = Pres + Pel = (V’. R) + (V / C) P P plateau La Pression Plateau représente la P Alvéolaire télé-inspiratoire; une valeur supérieure à 30 cm H2O expose à un risque de surdistension Paw Ventilateur Pres i Palv Paw Pres e temps V’ Pres Vi Ve Pel = Palv V

  17. mode volumétrique mode barométrique Paw V’ Vi Vi • Variables dépendantes • Non contrôlées par le ventilateur pendant l’insufflation • Dépendent des caractéristiques mécaniques du Système Respiratoire • Cette variable peut être surveillée et les alarmes peuvent s’y appliquer Tous les modes peuvent être décrits VC = Tdecl, V’limit, Tcyclage VPC: Tdecl, Plimit, Tcyclage…

  18. Pva V’i V’e Normal Rva augmentées C abaissée

  19. Ventilation à Pression Contrôlée VPC • Prise en charge totale du travail ventilatoire, en respectant une Paw donnée • Réglages Paw limite, f, I/E • La machine module le débit en permanence pour maintenir Paw constante • Le Vt est aléatoire, dépendant des caractéristiques mécaniques de l’appareil respiratoire, il doit être surveillé • Améliore la répartition intra-pulmonaire de gaz, réduirait le risque de barotraumatisme (?)

  20. Pva V’i V’e Mode VPC Tdeclen, Plimit, Tcyclage Vi Ve

  21. mode volumétrique mode barométrique Paw V’ Vi Vi • Variables dépendantes • Non contrôlées par le ventilateur pendant l’insufflation • Dépendent des caractéristiques mécaniques du Système Respiratoire • Cette variable peut être surveillée et les alarmes peuvent s’y appliquer Tous les modes peuvent être décrits VC = Tdecl, V’limit, Tcyclage VPC: Tdecl, Plimit, Tcyclage…

  22. Pva V’i Vol

  23. 30 30 30 30 Améliore la répartition intra-pulmonaire de gaz Début Inspiration milieu d’inspiration fin d’inspiration

  24. VC VPC Vi Vi Limiterait le risque de barotraumatisme ? Pva Palv

  25. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  26. Ventilation Assistée Contrôlée VAC • Le patient peut déclencher l’inspiration quand il le souhaite • Le cycle ainsi déclenché est contrôlé par les réglages du respirateur • Le patient contrôle la durée de E et donc la Fréquence • Le patient doit déclencher un trigger (signal interprété par la machine comme une demande inspiratoire • Trigger en Pression • Le malade doit effectuer une dépression (réglable) dans le circuit pur déclencher l’inspiration • Trigger en Débit (flow-by) • Le malade détourne à son profit une part d’un faible débit constant circulant

  27. VAC (trigger en Pression) PAC (trigger en Pression) P V’ temps Vi Vi Le patient peut déclencher l’inspiration quand il le souhaite, il contrôle la durée de E Le cycle mécanique déclenché est pré-réglé

  28. Déclenchement ou Trigger Inspiratoire : (2) en Pression ou en Débit T. Pression T. Débit P F

  29. VACI Pva Liberté de cycles spontanés , entre des cycles contrôlés dont le déclenchement est synchrone de la demande du patient Éventuel sevrage en « écartant » les cycles imposés (baisse de leur fréquence) Wob important

  30. PACI Pva

  31. Aide Inspiratoire P Passist V’

  32. Qualité des Modes Ventilatoires

  33. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  34. VAIV • Ventilation en Aide Inspiratoire Variable asservie à la Fréquence • Lorsque Fr varie de + 3 ou -3 c/min, le niveau d’AI varie de + 1 ou – 1 cm H2O • Fréquence « objectif » déterminée par les soignants • MAIS quelle est la « Frequence objectif » du patient?

  35. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  36. FiO2 • L’augmentation de FiO2 permet d’améliorer la PaO2 en augmentant la PAO2 • MAIS • Ceci n’améliore pas la PAO2 lorsque l’hypoxémie est liée à un effet shunt prédominant • L’O2 est toxique pour les poumons à forte concentration la FiO2 doit être, au mieux, limitée à 60%

  37. Modes & Modalités Ventilatoires: classification • Modes permettantla prise en chargedu Travail ventilatoire (Wob) • Prise en charge totale : modes Contrôlés • VC, VPC • Prise en charge partielle : modes Assistés ou Partiels • VAC, VPAC, VACI,PACI, Aide Inspiratoire • Modes asservis: le ventilateur modifie son assistance en fonction d’une consigne reflétant la demande du patient: VAIV, PAV… • Modalités permettant de corriger les hypoxémies • FiO2 • Pression Expiratoire Positive • Manipulations des rapports Va/Q régionaux pulmonaires • VasoDilatateurs Inhalés (NO, PG inhalées) • Almitrine

  38. Pva V’i V’e PEP Pression Expiratoire Positive

  39. Pression Expiratoire Positive • Peut se rajouter à tous les modes déjà vus • VC-PEP, PC-PEP, AI-PEP, VS-PEP (CPAP)… • Permet d’augmenter le Volume Télé-expiratoire au dessus du Volume de Fermeture • Recrutement de territoires alvéolaires fermés à la ventilation (diminution du shunt) • Diminue le traumatisme de collapsus-réouverture cyclique • augmente le risque de surdistension (Pplateau) • Diminue le Débit Cardiaque • Gêne au retour veineux cérébral

  40. Choix du niveau de PEP • PEP permettant d’obtenir PaO2 > 60 mmHg pour FiO2< 60% • PEP permettant d’obtenir Q’s/Q’t < 15% • Point d’inflexion inférieur de la branche inspiratoire de la courbe PVst du système respiratoire • Point d’inflexion de la branche expiratoire de la courbe P-Vst • Best PEP : PEP permettant d’obtenir le meilleur TaO2

  41. Courbe Pression alvéolaire – Volume système respiratoire physiologique Volume SR Capacité Pulm Totale Paw Vol courant Palv CRF Vol Fermeture Vol Résiduel Palv 0

  42. Volume Pression alvéolaire

  43. Volume Paw Palv Vt Pressions

  44. V Vt VTE Vfermeture CRF Pplat maxi = 30 cm H2O PEP Pression

  45. Recrutement V Vt VTE Vfermeture CRF Pplat maxi = 30 cm H2O Pression PEP

  46. Pe Pi CPT V Ci = V / Pi Ce = V / Pe CRF

  47. PEP PEP CPT CRF

  48. VCS PA POD VCI Baisse du Retour Veineux VCsup OD VCinf

  49. Augmentation de la post-charge du VD Cœur G Cœur D Palv

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