Physiopathologie et diagnostic de ME Principes d’homéostasie

1. Physiopathologie et diagnostic de MEPrincipes d’homéostasie

2. Personne décédée Personne vivante Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC) Donneur à « cœur arrêté » (DPM) Donneur vivant Qui est donneur d’organes et/ou de tissus?

3. Donneur décédé à cœur battant Conditions médicales

4. État de mort encéphalique

5. Qu’est-ce que la mort encéphalique? • C’est la mort Par destruction irréversible du cerveau examens cliniques et para cliniques de l’encéphale imposés par la loi Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant

6. Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique

7. RAPPEL • La boite crânienne est inextensible • Absence de réserve énergétique dans l’encéphale

8. L’encéphale en IRM Hémisphères cérébraux Cervelet Tronc cérébral Whole Brain Death

9. Mécanisme de la mort encéphalique (1) • La destruction de l’encéphale est la conséquence de l’interruption irréversible de la circulation cérébrale • Agression initiale • Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral • Arrêt définitif de la circulation cérébrale • Ischémie, anoxie • Destruction de l’encéphale

10. Mécanisme de la mort encéphalique (2) • Des lésions irréversibles • Avec • Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice, volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée Mais • Persistance de l’activité cardiaque car le cœur a un mécanisme autonome • Et • Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)

11. Conséquences (1) • L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : • Ventilatoires • Abolition de la ventilation

12. Conséquences (2) • L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : • Hémodynamiques • Instabilité hémodynamique • Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique) • Troubles du rythme cardiaque • Risque de dysfonctionnement cardiaque

13. Conséquences (3) • L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : • Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens • Désordres hydro électrolytiques • Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore l’instabilité HD • Hypophosphorémie majeure • Hypocalcémie

14. Conséquences (4) • L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : • Autres • Régulation thermique : hypothermie • Troubles de l’hémostase

15. Principes d’homéostasie du donneur

16. Orage neurovégétatif • Conduite à tenir • Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant • Brévibloc • IV

17. Absence de ventilation • Conséquence • Hypoxie • Hypercapnie • Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2 • IOT • VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS) • Vt, FR • PEEP • Epreuve 100 %

18. Perte du tonus sympathique • Passage d’une vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale • Chute brutale TA • Absence de tachycardie réflexe • Défaillance myocardique Conduite à tenir • Attention aux mobilisations • Catécholamines : sympathique • Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine) • Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine) • En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline

19. Troubles métaboliques • Hypophosphorémie • Hypo Ca++ • Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie) • Conduite à tenir • Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg) : IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h) • Compenser par macromolécules – cristalloïdes (NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)

20. Troubles de la thermorégulation • Hypothermie (< 35°C) • Majoration de troubles de la crase • Conduite à tenir • Réchauffement externe • Réchauffer les liquides perfusés

21. Troubles de la coagulation • CIVD • Conduite à tenir • transfusion (sérologies pré transfusionnelles) • Culots globulaires • Plasma frais congelé • Concentrés plaquettaires d’aphérèse

22. Objectif monitorage paramètres

23. Pour être donneur • Trois conditions indissociables • Étiologie de la mort • Diagnostic clinique • Eliminer toutes circonstances confondantes • Diagnostic paraclinique • Eliminer toutes circonstances confondantes

24. Etiologie de la mort • Vasculaire • Anoxie et troubles métaboliques • Intoxications • Tumorales • Traumatologie • Infectieux

25. Diagnostic clinique (1) • Conditions au diagnostic → stabilité hémodynamique → température supérieure à 35°C → absence de troubles métaboliques → absence d’effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques → absence de myorelaxants

26. Diagnostic clinique (2) • Examen neurologique → coma profond aréactif (Glasgow 3) → absence de motricité spontanée → absence de réflexes du tronc cérébral → absence de ventilation spontanée (y compris en hypercapnie)

27. Y Ouverture des yeux Spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 Absente 1 Adaptée 5 Confuse 4 Inappropriée 3 Incompréhensible 2 Absente 1 V Réponse verbale Sur ordre 6 Orientée 5 Evitement 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absente 1 M Réponse motrice Absence de conscience Score de Glasgow: Y1, V1, M1

28. Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC) La disparition se fait de haut en bas Abolition des réflexes du tronc cérébral 4 principaux réflexes

29. Absence de ventilation spontanée Test d’hypercapnie • Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) • Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min • Durée de débranchement : 10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg

30. Diagnostic para clinique → Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures d’intervalle en amplitude maximale, enregistrement de 30 minutes ou → Evaluation du flux sanguin cérébral angiographie conventionnelle angioscannographie Autre: pas de reconnaissance légale BIS et doppler

31. L’électroencéphalogramme

32. EEG chez l’enfant • Plus l’enfant est jeune, plus l’intervalle entre les deux EEG sera long • 7 j à 2 mois : 48h • 2 mois à 1an : 24h • > 1 an : comme l’adulte • Nouveau-né : non utilisable

33. Angiographie Aucune circulation n’est visible La circulation est visible

34. Angioscanner EME Flux persistants

35. Séquences du diagnostic de mort encéphalique Examen clinique Epreuve d'hypercapnie Examen paraclinique Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe

37. Procès verbal du constat de mort encéphalique • signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe) • signé concomitamment au certificat de décès

38. Que peut-on prélever ? 1- des organes • Tout organe est susceptible d’être greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente • Peuvent être prélevés : • Cœur • Poumons • Foie • Intestin grêle • Pancréas • Reins

39. Que peut-on prélever ? 2- des tissus • Tout tissu est susceptible d’être greffé • Peuvent être prélevés : • Valves cardiaques • Tissus artério-veineux • Os • Peau • Tendons • Cornées

40. Attribution des organes • Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente selon un degré de gravité → urgences : nationales, inter- régionales → selon l’âge : enfants de moins de 16 ans selon un score foie et reins La répartition est d’abord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en l’absence d’urgences

41. Attribution des tissus • Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur après validation sérologique et bactériologique après évaluation qualitative Il existe une liste d’attente pour les receveurs de cornées

42. Greffes composites • Elles concernent → les mains et les avant-bras → la face