La drépanocytose en pédiatrie

1. La drépanocytose en pédiatrie DR ANNE BOUTEMY

2. Physiopathologie • État normal: • Hb AA • Hématies discoïdes biconcaves • Globules rouges petits souples déformables

3. Physiopathologie • Mutation génétique gène de la chaîne β l’Hb: 6 Glu  Val • Hb A  HbS • Modification des propriétés physico-chimiques Hb • Falciformation en condition d’hypoxie • Fragile rigide gros

4. Physiopathologie Hémoglobinopathie? Vasculopathie ? • Anomalie de l’hémoglobine • Atteinte erythrocytaire • Fragilité et risque d’anémie • Rigité • Atteinte endothéliale

5. Epidémiologie

6. Hétérozygotie et avantage sélectif

7. Complications aigues… en pédiatrie • Anémie • Infection • Crise vaso-occlusive • Séquestration splénique aigue • Accident vasculaire cérébral • Priapisme • Syndrome thoracique aigu • Complications biliaires

8. Anémie aigue • Accentuation aigue d’une anémie chronique… importance du taux Hb de base!!! • Équilibre précaire fabrication médullaire/destruction périphérique • Rupture de l’équilibre: augmentation de la destruction périphérique / diminution fabrication médullaire • Causes variées • Causes centrales • Parvovirus B19 • Carence martiale • Infection virale / bactérienne • Causes périphériques • SSA • Hyperhémolyse • Infection virale / bactérienne • CVO • STA • Réticulocytose +++

9. Anémie aigue • Transfusion • Indication parfois difficile • Clinique? Biologique? • Formelle parfois (SSA), discutable dans certaines circonstances (infections) • Prudente • Attention à l’augmentation top brutale du taux Hb, risque AVC • Phénotypée toujours • Objectif: remontée du taux Hb au taux de base

10. Séquestration splénique aigue • Physiopathologie mal connue • Étude SSA DREPA • Séquestration brutale du contenu sanguin (hémties +++) dans la rate qui gonfle • Associe • Anémie aigue • Thrombopénie / leucopénie • Splénomégalie • Traitement = transfusion urgente pour augmenter le taux Hb et diminuer le taux HbS • Attention au relargage des hématies séquestrées • Récidive fréquente après le premier épisode: prévention secondaire par programme transfusionnel puis splénectomie • Objectif diminution taux HbS

11. Infections • Asplénie rapide (avant 2 ans) secondaire au la microvasculopathie induite par les hématies falciformées • Rate: organe important immunité innée • Risque infectieux très augmenté • Histoire naturelle: décès avant 5 ans d’une cause infectieuse • Ischémie tissulaire facteur de risque majeur • Pneumocoque • Méningocoque • Salmonelle • Paludisme ORACILLINE VACCINS FIEVRE ATTENTION

12. Crise vaso-occlusive • Falciformation des hématies induit phénomène ischémie macro-vasculaire • Gravité liée à la douleur • Traitement antalgique + hydratation • Transfusion discutée pour abaisser le taux HbS • Attention à • L’infarctus osseux et ses conséquences: ONA • L’ostéomyélite en cas de fièvre • Récidive fréquente sur le même territoire

13. Accident vasculaire cérébral • Vasculopathie cérébrale de constitution progressive secondaire aux lésions endothéliales • Programme de prévention • EDTC: vitesses de circulation • Programme transfusionnel avec objectif HbS <30% • Tout trouble neurologique aigu central chez un patient drépanocytaire = AVC jusqu’à preuve du contraire • Transfusion urgente pour abaisser le taux HbS

14. Priapisme • Fréquent: 2-6% garçons • Urgent: au delà de 4 heures d’évolution risque de dysfonction erectile définitive • Souvent précédé de priapisme aigu intermittent spontanément résolutif • <3 heures: injection intra-caverneuse ETILEFRINE, +/- 2eme injection +/- drainage CC • >3 heures: drainage CC puis injection ETILEFRINE • Monitoring FC PA • Échange transfusionnel HbS<30% • Prévention secondaire ETILEFRINE PO 0.25 mkj en 2 prises

15. Syndrome thoracique aigu • 1ère cause de mortalité > 3 ans • Primitif ou secondaire à CVO • Tout événement intra thoracique: • Polypnée, Douleur thoracique, anomalies auscultatoires • RP anormale • Infection => Hypoxémie tissulaire => Falciformation => infarctus pulmonaire => SDRA • Echange transfusionnel • Hydratation • Antalgie • Antibiothérapie • O2 qsp SaO2> 95% • Spirométrie incitative • +/- beta2+ • Recherche FdR • HYDREA

16. Complications chroniques… à l’âge adulte? • Vasculopathie cérébrale • Atteinte rénale: • Tubulaire: énurésie, carcinome • Glomérulaire : protéinurie, insuffisance rénale • Atteinte cardiaque: • Insuffisance cardiaque gauche • HTAP • Atteinte gonadique • Atteinte vésiculaire: lithiases biliaires

17. Atteinte cardiaque • L’apanage des adultes?10 à 30% HVG ou IVG • Anémie chronique • Dilatation et insuffisance cardiaque gauche • Mycardiopathie ischémique • Chronique avec atteinte de la microcirculation • CPC • HTAP • 30% de la population adulte drépanocytaire • Mortalité accrue 20% à 3 ans • Dépistage annuel echocardiographie • Taille et fonction VG • PAP

18. Atteinte rénale • Atteinte tubulaire • Trouble de concentration des urines, énurésie • Nécrose papillaire • Hu • Carcinome médullaire • Hu • Atteinte glomérulaire • Vacsulopathie de la microcurculation • Microalbuminurie => macroalbuminurie => IR • MA 26% des enfants • IR 21% des adultes • Dépistage • ECBU: Hu? • Microalbuminurie / créat U • Traitement HYDREA/ nephroprotection

19. Autres Atteintes • Atteinte rétinienne • Microvascularisation • SC> SS • Depistage annuel • Traitement: laser • Atteinte cutanée • ulcères • Grossesse • Fertilité masculine

20. La drépanocytose… • Une hemoglobinopathie? • Anémie aigue… • Une vascularite multi-viscérale? • Atteinte cérébrale • Atteinte cardiaque • Atteinte rénale • Atteinte ostéo-articulaire • Atteinte gonadique • Atteinte urologique • Déficit immunitaire • Lithiases biliaires • …

21. Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-infectieuse • Antibioprophylaxie quotidienne par peni G jusqu’à 6 ans et la disparition du portage pharyngée du pneumocoque • ORACILLINE • Vaccinations habituelle • DTPCoqHib • HVB avec suivi sérologique • Pneumocoque: Pr 13 -> Pn23 / 3 ans • Meningocoque / 3 ans • Tout épisode de fièvre doit amener à consulter aux urgences ou l’enfant doit être examiné, avoir un bilan sang + radio de thorax et recevoir une ATB parentérale par C3G. • Possession d’un thermomètre • Savoir définir la fièvre

22. Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-anémique • Supplémentation en folates • SPECIAFOLDINE 2.5 ou 5mg/j 10 j par mois • Dépister la carence martiale • Mais point trop n’en faut! • Éduquer la famille aux signes d’anémie • Ictère • Paleur conjonctivale et palmoplantaire • Tranfusion • Savoir poser l’indication, parfois difficile • Hb cible = Hb de base, risque AVC

23. Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-douloureuse • Hydratation abondante • Antalgiques de première ligne • Paracétamol + AINS • Antalgique de seconde ligne en cas d’échec à 60 min • Codéine ou tramadol • Savoir consulter aux urgences pour traitement IV • Attention à la constipation aux morphiniques • Parents réticents… • Pas d’AINS dans les douleur abdo

24. L’ordonnance du drépanocytaire • ORACILLINE • 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 2 prises • SPECIAFOLDINE • 5mg par jour 10 fois par mois • Vitamine D • Vaccins • PARACETAMOL • Si dl • IBUPROFENE • 7mg/kg/8h si dl malgré paracétamol • Pas ibuprofène si dl abdominale • CODEINE • Si dl malgré paracétamol + AINS • SPASFON • Dl abdo • Consulter aux urgences si dl persiste à la maison

25. Programme de dépistage des complications pour permettre une intervention thérapeutique précoce • EDTC: vasculopathie cérébrale? • Programme transfusionnel • Bilan urinaire: atteinte tubulaire? Protéinurie glomérulaire? • IEC ou HYDREA? • Échocardiographie: insuffisance cardiaque? HTAP? • Traitements spécifique et suivi spécialisé • Échographie abdominale: lithiases biliaires? • Cholecystectomie • Radio du bassin: atteinte des têtes fémorale? • Programme transfusionnel • Suivi et intervention orthopédique • FO et angiographie rétinienne: rétinopathie drépanocytaire? • Photocoagulation laser

26. Intensification thérapeutique Programme transfusionnel HYDREA • Objectif: dilution HbS • Indications • Efficacité • Effets indésirables • Objectif: augmentation taux HbF • Indications • Efficacité • Effets indesirables

27. Conclusion • Maladie complexe • Atteintes multiviscérales • Aigues et chroniques • Graves et handicapantes • Contexte sociofamilial difficile • Contexte psychologique difficile • Intervention thérapeutique précoce qui modifie l’évolution de la maladie • Existence d’un dépistage néonatal: meilleur acceptation? • Possibilité de depister les compications… • Pour mieux les traiter

28. Pour nous pédiatres… • Situations médicales et familiales riches et complexes • Savoir prévenir et dépister les complications afin de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte viscérale handicapante • Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les éduquer pour que cette maladie devienne la leur • Parfois difficile… • … toujours passionnant!