1 / 48

SMERTE BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS

SMERTE BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS. Praksisreservelæger juni 2009 Mette Wanning. Smerter i DK. 15-20% har akutte smerter Ca 20% har vedvarende smerter, dvs ca 800.000 Op mod 30 % af dem har neuropatiske smerter 33.000 nye cancertilfælde årligt 16.000 årlige cancerdødsfald

zasha
Download Presentation

SMERTE BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SMERTE BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS Praksisreservelæger juni 2009 Mette Wanning

  2. Smerter i DK • 15-20% har akutte smerter • Ca 20% har vedvarende smerter, dvs ca 800.000 • Op mod 30 % af dem har neuropatiske smerter • 33.000 nye cancertilfælde årligt • 16.000 årlige cancerdødsfald • 30-40 % af cancerpatienterne har smerter, 50-70 % har smerter under kræftbehandlingen, 70-90 % har smerter i sene sygdomsstadier • Ca. 1/3 har neuropatiske smerter i alle faser

  3. Kroniske smerter • ca.800000 voksne ~ ca 200 /praktiserende læge • 6-7.000 nye/år • 21% af kvinder, 16% af mænd • Forekomsten stiger med alder • Sammenhæng med dårlig uddannelse • Sammenhæng med hårdt fysisk • arbejde • Sammenhæng med lav indtægtSammenhæng med samlivsstatus Eriksen J,. & al: Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003.   Eriksen, j & al : Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark , U.f.l. 2006

  4. Kroniske smertepatienter • 33% føler sig utilstrækkeligt undersøgt • 40% føler sig utilstrækkeligt behandlet • Hyppigt samtidig depression • 17 % har haft sygefravær inden for de seneste 14 dage – 10% af os andre • 28 %har været nødt til at ophøre med at arbejde – 5% af os andre • Det koster omkring 40 mia. krom året • 2,2 mia : lægekontakt, medicin • 2 mia sygefravær • 35 mia førtidspension Eriksen J,. & al: Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003.   Eriksen, j & al : Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark , U.f.l. 2006 Metoder för behandling av långvarigsmärta, SBU,2006

  5. Patienternes oplevelser: • Kroniske smerter giver dårlig livskvalitet – og smertelindring bedrer den • Der er behov for nyorientering i tilværelsen • Der er behov for at tale om deres smerte • Værdigheden skal bevares Teknologivurdering : Metoder för behandling av långvarigsmärta, SBU,2006 www.sbu.se

  6. adfærd lidelse smerte påvirkningen

  7. Smertetyper Somatiske nociceptive, +/- inflammation Viscerale nociceptive smerter, +/- inflammation Neuropatiske / neurogene, • skade eller sygdom på nerver eller nervebaner

  8. Neuropatiske smerter • Diabetes • Efter cancerbehandling • Efter strokes • Efter operationer af enhver art, - efter alle traumer • Ved rygsmerter – efter whiplash - ved fibromyalgi • Ved uforklarede kroniske smerter ikke rangordnet

  9. Neuropatisk smerte • Neuroanatomisk udbredning med mindre segmental spredning • Føleforstyrrelserføletab og/eller patologisk sensation i et smertefuldt område • hyperalgesi • allodyni • summationsfænomener • eftersensationer

  10. KRONISK SMERTE • Altid startet med en skade • Kronisk smerte er ikke en sygdom, men en tilstand • Kroniske smerter er uhelbredelige • Der er ikke altid noget at påvise (ec fibromyalgi, whiplashfølger, efter rygoperationer) • Man skal derfor ikke blive med at gentage undersøgelser • Men man skal afhjælpe symptomerne så vidt man kan

  11. KRONISK SMERTE – hvorfor?? • 8-10 % af akutte smerter kan blive kroniske • Udvikling af nye synapser eller aktivering af eksisterende • Pain Memory , central censibilisering • Kroniske smerter uden påviselig sygdom, eks. FM, WAD-

  12. Central Sensibilisering • Kan forekomme både ved vævsskade og nerveskade • Kan medføre bl.a. summation og allodyni • Kan medføre øget følsomhed for smertefulde og ikke-smertefulde stimuli • Kan forsøges behandlet som neuropatiske smerter

  13. Den traditionelle tilgang til kroniske smerter psykologisk biologisk

  14. Den bio-psyko-sociale tilgang til kroniske smerter psykologisk biologisk Total smerte Social

  15. Den bio-psyko-sociale tilgang

  16. Rationelt grundlag for smertebehandling Smerteanalyse • Smertetype • Somatisk nociceptiv • – inflammation • + inflammation • Neuropatisk / neurogen • Visceral nociceptiv • – inflammation • + inflammation • Tenesmi • Dynamik • Hvornår – hvor længe - udløsende • Konstant / vekslende • Akut / kronisk • Årsag • Cancer/ikke cancer • Påviselig sygdom

  17. Rationelt grundlag for smertebehandling Vælge præparat(er) • efter smertetyper • efter tilgrundliggende årsag • efter smertedynamik • dokumenteret viden • erfaring • administrationsvej • effekt/bivirkninger • pris

  18. Det hjælper (ofte) at behandle kroniske smerter med medicin – • Hvis man bruger den rigtige medicin • Man skal altså vide hvilke smerter man skal behandle • Ex arthrose • Ex spinalstenose • Hvis man bruger medicin nok og tit nok • Hvis man forholder sig til bivirkninger • Det er altid en balance mellem • Effekt • bivirkninger • Hvis man kan overtale patienten …

  19. Behandling af ”psyken” hjælper på kroniske smerter Cognitiv terapi • Bedre fysisk funktion • Bedre social funktion • Bedre mestring af smertetilstanden Angst og Depression • Skal også behandles hos kroniske smertepatienter • Det øger livskvaliteten • Det letter smertebehandlingen Metoder för behandling af långvarigsmärte, SBU, 2006

  20. Det hjælper på kroniske smerter at træne • Aktiv, specifik og professionelt styret træning forbedrer den smertelindrende effekt af anden behandling med 30% • Behandling af kroniske rygsmerter bliver mere kosteffektiv når der tillægges fysisk træning Metoder för behandling af långvarigsmärte, SBU, 2006

  21. ”Tværfaglig behandling” i almen praksis • Foretage udførlig udredning jvf ´bio-psysko-social model’ • Bruge de medicinske behandlings-muligheder systematisk og fuldt ud • Være sparringspartner for patienten ved regelmæssige kontakter • Hjælpe til at ”lære at leve med det” • Bruge fysioterapeuten • Tale patientens sag i fh til sociale myndigheder • Henvise de rigtige patienter

  22. Paracetamol • analgetisk og antipyretisk, • Indikation: nociceptive smerter, NNT 4,6 • virkningsvarighed 4-6 timer; Max. dosis er 4 g dagligt • kan gives som depot medicin • doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange dagligt • additiv effekt ved kombination med NSAID • synergistisk effekt ved komb. med NSAID • bivirkninger: i normal dosering ingen • forsigtighed ved samtidig lever- og nyreinsuff-

  23. NSAID, (inklusive ASA) 1 • analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk • Indikation: nociceptive smerter + inflammation • Ikke-indikation: kroniske nociceptive smerter uden inflammation • Primær analgesi – centralt udløst • Sekundær analgesi pga. hæmmet inflammation perifert (4-7 døgn • virkningsvarighed 4-24 timer • doseres peroralt eller rectalt, evt. parenteralt 1-4 gange dagligt • additiv effekt ved kombination med NSAID

  24. NSAID, (inklusive ASA) 2 bivirkninger : dyspepsi - gastrointestinal blødning/perforation - allergiske reaktioner - nyrepåvirkning – blødningstendens 1-2 dødsfald pr uge ( NNK 1400) forsigtighed : ved nedsat nyrefunktion - øget blødnings tendens, incl AK behandling – glucortidoid behandling – ældre - ASA frarådes til børn < 12 år – graviditet: analgetiske doser frarådes i hele graviditeten

  25. Absolutte risiko for GI komplikationer (ulcus) pr.år • Non-selektive NSAIDs: 1 - 2% • Risiko for død: 6 - 7% (af de 1-2%) • Mindst 2 danskere dør om ugen som følge af komplikationer til NSAID (ulcus – tarmperforation) • (Baggrundsrisiko: 0,4 - 0,8%)

  26. Relative risiko for GI-komplikationer • Traditionelt NSAID, gnsnit 5 - 6 • Indometacin, Piroxicam 9 - 10 • Ibuprofen 3 • Diclofenac + Misoprostol 2 • Etodolac, Celecoxib 2 • Traditionelt NSAID + PPI 2 • Mini ASA (hjertemagnyl) ? < 2

  27. RR for cardio-vaskulær hændelse (95 % CI)Gettigan & Henry. JAMA sep. 2006 • Rofecoxib < 25 mg 1,33 (1,00-1,79) • Rofecoxib > 25 mg 2,19 (1,64-2,91) • Celecoxib 1,06 (0,91-1,23) • Diclofenac 1,40 (1,16-1,70) • Naproxen 0,97 (0,87-1,07) • Piroxicam 1,06 (0,70-1,59) • Ibuprofen 1,07 (0,97-1,18) • Meloxicam 1,25 (1,00-1,55) • Indometacin 1,30 (1,07-1,60)

  28. NSAID risikofaktorer • Alder > 65 år • Tidligere ulcus • Høj NSAID dosis • Langvarig behandling • Kortikosteriod behandling • Antikoagulationsbehandling • Svær systemsygdom …….suppler med PPI

  29. Det kan ofte betale sig…. At kombinere NSAID og Paracetamol fx ved muskuloskeletale smerter (synergistisk effekt)

  30. Opioider, svage Kodein(prodrug til morfin) potensratio 1/10 af morfins, NNT 17 Tramadol potensratio 1/5 af morfins, NNT 4,8 (100 mg) • Indikation : nociceptive smerter (tramadol neurogene?) som ikke kan behandles med non-opioider) • virkningsvarighed 3-6 timer, depotpræparater op til 12 • doseres peroralt eller (tramadol) rectalt, evtparenteralt 3-4 gange dagligt • 10% af befolkningen har ikke effekt

  31. Stærke opioider 1 • virker analgetisk • anvendes når non-opioider og svage opioider ikke giver tilstrækkelig effekt på nociceptive smerter .Muskelsmerter? Neurogene? Tenesmi ? Kolikker? • virkningsvarighed 2-8 timer, depot præparater op til 24 timer • doseres peroralt, rectalt, transcutant (plaster), subcutant (pumpe) eller evt parenteralt: 2-6 gange dagligt

  32. Stærke opioider 2 • optitreres med korttidsvirkende opioid, • dosisjustering med 1-2 døgns mellemrum • Skift fra korttidsvirkende til depotopioid: Døgndosis kan ofte reduceres med 1/3 -1/2 • P.n. dosis 15-20% af døgndosis • Aftrappes, risiko for abstinenser

  33. Stærke opioider 3 • Forskellige opioider virker forskelligt i forskellige individer • ”Genetic mapping” er på vej! Bivirkninger • eufori, dysfori • sedering • respirationsdepression • kvalme • obstipation, urinretention • hudkløe • kardilatation

  34. Ækvipotente doser, opioider Morfin p.o. 30 mg Oxycodon p.o. 15 mg Ketobemidon p.o. 15 mg p.o.depot 30 mg rektalt 10 mg Metadon p.o. 20 mg Kodein p.o. 200 mg Tramadol p.o. 150 mg Rektalt 150 mg

  35. Ækvipotente doser, opioider peroralt morphin 60 mg/døgn svarer til fentanyl depotplaster 25 mikrogram/time Eller Buprenorfinplaster 35 mikrogram/time Skift fra korttidsvirkende til depotopioid: Døgndosis kan ofte reduceres med 1/3 -1/2

  36. Behandlingsprincip • Tilstræb smertefrihed i hvile med depotopioid • Tilfredsstillende nattesøvn • Gennembrudssmerter og aktivitetsudløste smerter søges behandlet med korttidsvirkende opioid p. n. eller anden behandling

  37. Opioid til kroniske smerter ? • Smertelindring • Morfinbehandling af kroniske non-maligne smertepatienter kan forbedre den kognitive funktion (bl.a..: Lorenz et al. Pain 1997;73:369-375 & Tassain et al. Pain 2003; 104: 389-400)

  38. Pseudotolerance • Patient med opioid-ufølsomme smerter • sedation og euphoria kan medføre mental dissociering fra smerten • og det misopfattes som analgetisk response. • og når sedation og eufori aftager stiger morfinbehovet

  39. Ækvipotente doser, opioider Morfin p.o. 30 mg Oxycodon p.o. 15 mg Ketobemidon p.o. 15 mg p.o.depot 30 mg rektalt 10 mg Metadon p.o. 20 mg Kodein p.o. 200 mg Tramadol p.o. 150 mg Rektalt 150 mg

  40. Rotation til metadon Metadon/Morfin ratio ved peroral behandling: • Morfin < 90 mg: 1:4, skift på én gang • Morfin 90 – 300 mg: 1:8, skift på én gang • Morfin > 300 mg: 1:12, rotation over 3-6 døgn med ca. 30% pr. dosisændring • HUSK: pn. indgift 15-20% af døgn opioid dosis

  41. Antidepressiva TCA • Indikation: neurogene smerter, NNT 2,3 • Optitreres til 100 mg dgl • Obs se-koncentration og EKG • Bivirkninger • Mundtørhed • Træthed • svimmelhed

  42. Antiepileptika Gabapentin • Indikation: neurogene smerter, NNT 4,3 • Optitreres fra 300 mg til 3600 mg dgl (8-12 uger) Bivirkninger • Træthed • Svimmelhed • Ataxi • væskeretention Der søges individuelt tilskud

  43. Antiepileptika Lyrica (Pregabalin) • Indikation :neurogene smerter, NNT 4,3 • optitreres til max 600 mg daglig,(få uger) • bivirkninger • sedering • ataksi, svimmelhed, • væskeretention

  44. Opioider Opioider: • enkelte opioider har dokumenteret effekt på neurogene smerter • tramadol (NNT 3,9) • oxycodon (NNT 2,5) • metadon

  45. Baclofen (Lioresal®)Indikation og Dosis • Tenesmi • Kolik • Dosis: 5 mg x 2-3 dgl. stigende til 25 mg x 3 dgl.

  46. Dantrolen (Dantrium®)Indikation og Dosis • Kramper i tværstribet muskulatur • Dosis: 25 mg dgl. stigende til 25(50) mg x 3 dgl.

  47. Kvalme) Appetitløshed Træthed Sygdomsfølelse Svaghedsfølelse Tryksymptomer fra tumor Dyspnoe Nedsat stemningsleje Neuropatiske smerter Prednisolon - afhjælper

  48. Antipsykotika • Har ingen dokumenterede analgetiske egenskaber • Cave: sedation og apati • Indikation: • Antiemetikum • Antipsykotikum

More Related