INTOXICATIONS chez le SUJET AGE

1. INTOXICATIONS chez le SUJET AGE SPECIFICITES Docteur Magret – Samu 87 – Pharmacovigilance et toxicovigilance 2008/2009

2. Préambule • Intoxications volontaires • Intoxications accidentelles • Intoxications "thérapeutiques" - surdosages - effets adverses ou indésirables Intoxications médicamenteuses +++

3. Préambule….. • Vulnérabilité des personnes âgées • Modifications pharmacodynamiques • Pathologies préexistantes • Symptomatologie peu évocatrice • Circonstances mal précisées D'où des difficultés : . Diagnostiques . Thérapeutiques

4. Quelques chiffres Pourcentage d'hospitalisations pour intoxications de personnes âgées exemple de Lyon Edouard Herriot sur 3 ans • Entre 70 et 80 ans = 43,9% • Entre 80 et 90 ans = 43,9% • Après 90 ans = 8,9%

5. Toujours des chiffres • Soit 860 diagnostics d'intoxications dont : - 705 cas de surdosages ou effets indésirables - 120 cas d'intoxications volontaires médicamenteuses - le reste réparti entre intox volontaires non médicamenteuses (caustiques gaz….) et accidentelles (gaz, CO champignons etc…)

6. Intoxications volontaires médicamenteuses (IVM) • Femmes 73% • Age 70-80 ans • 1 médicament 95/120 • 2 médicaments 21/120 • BZD 59/120 • Antidépresseurs 16/120 • Anticoagulants, cardiaques etc…très peu • Décès 3% alcool souvent associé

7. IVM suite • Suicides (TS) par trts à disposition • Souvent découverts par entourage • Mais quid : - du trble du comportement isolé - de la chute + ou – expliquée - du pseudo AVC

8. IVM suite : clinique et diagnostic • Troubles de conscience sans localisation • Chute tensionnelle • Bradypnée • Formes sévères = ischémie cérébrales rénales mésentériques Confirmation par : dosage du produit si..possible + alcoolémie surtout si la personne nie

9. IVM suite….attention • Un dosage élevé de produit + négation de l'intoxication = évoquer : - une origine criminelle - une maltraitance - ou une erreur de délivrance (institution) • Incidence thérapeutique précise avec : - Paracétamol - lithium - digoxine - salicylés……. (hors médicaments : méthanol éthylène glycol)

10. IVM suite ..traitement • Traitement classique : • maintien : - de la fonction respiratoire (intubation O² …) - de la fonction circulatoire eu égard aux pathologies préexistantes • Traitement symptomatique : - lavage gastrique selon délai +charbon…..et laxatifs selon produits - alcalinisation urinaire et épuration extra rénale - antidote selon produits (fluimucil, narcan, anexate, digidot…) - trt des complications pulmonaires, cutanées, cardiaques, neurologiques (prolongation des effets du sevrage…) ETRE ACTIF DANS TOUS LES CAS

11. Intoxications volontaires non médicamenteuses (IVNM) • TS plus marquée en raison de la nature du produit - hommes - produits caustiques • Traitement idem - volontarisme identique

12. Intoxications accidentelles non médicamenteuses(IANM) • Champignons • Le CO et ses difficultés diagnostiques et thérapeutiques Etc….

13. Iatrogénie, surdosages, effets adverses • Femmes 62% • Âge 70-80 ans • 1 médicament 545/705 • 2 médicaments60/705 • AVK 125/705 = 24 décès = 3% • Digoxine – diurétiques – psychotropes – • AINS - corticoïdes – antibiotiques – BZD – aspirine antalgiques • >85 ans 1/5 à 1/3 des hospi = iatrogénie

14. Cas concret…vécu • Femme 87 ans brutal ACR à la fin du repas = tracé plat irrécupérable • Sortie récemment d'un service de cardio pour trt dune IC avec œdèmes et "rétention" d'eau • Trt suivi : 1 elisor + 1 odrik + 1 furosémide 20 + 1 flodil + 1 digoxine + 1 monotildiem 300 + 3 solupred 20 • Vomissements et anorexie depuis quelques jours, arrêt du solupred 2 j avant, motilium Cherchez l'erreur (les erreurs)

15. Iatrogénie …. clinique diagnostic • Facile si symptôme en relation avec trt : hémorragie digestive et AVK • Pas facile par ex en cas de signes neuros et ou psychiatriques • Dans tous les cas voir ordonnance! • Mais…..polymédications, incompatibilités • Mais multiplicité des prescripteurs qui s'ignorent • Mais génériques ……

16. Iatrogénie …. traitement • Aussi classique et actif que dans les autres cas

17. Iatrogénie..quelques classiques • BZD à longue demi-vie (chutes, sédation) • Antidépresseurs tricycliques (effets cholinergiques) • ISRS (hyponatrémie, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, convulsions, hémorragies) • AINS à doses prolongées • Dextropropyphène chez les diabétiques (hypoglycémies) • Le millepertuis avec les ISRS • Les collyres considérés comme des non médicaments • Des personnes âgées ralenties psychologiquement et physiquement • Des personnes âgées prenant des médicaments à l'insu du ou des médecins

18. Spécificités toxicologiques • Pas de marqueur spécifique de la personne âgée, • 60 à 75 ans = personnes âgées • > 75 ans personnes très âgées

19. Variations chez la personne âgée • Absorption digestive… • Absorption respiratoire… • Absorption parentérale… • Composition corporelle… • Fixation protéique… • Métabolisme hépatique… • Système cardiovasculaire… • Système nerveux… • Reins….

20. Les médicaments les plus prescrits • À faible marge thérapeutique (digoxine AVK, aminosides, hypoglycémiants) • Chez des patients à pluri pathologies et polymédicamentés

21. Alors qu'il faudrait privilégier • Médicaments à demi vie courte • Médicaments à faible fixation protéique, • Médicaments à élimination mixte, • Médicaments à marges thérapeutiques importantes

22. Effets indésirables médicamenteux EIM • Secondaires : dose dépendant/état du patient • Toxiques : surdosage marge thérapeutique étroite • Immuno allergiques prévisibles imprévisibles d'intolérance • Par interactions : - Pharmacocinétiques (absorption, transport, élimination..) - Pharmacodynamiques AINS + IEC • Par insuffisance médicamenteux (épilepsie diabète..) Effets associés

23. Facteurs favorisants des EIM • Liés aux patients - L'âge - Le sexe? - Les antécédents allergiques - Les altérations physiopathologiques (IR IH déshydratation, dénutrition…) • Liés aux médicaments - le nombre > 4 = danger (EIM > 25%/5 à 9, 35%/10) - les médicaments cf…marge thérapeutique étroit Liés aux prescripteurs non respect des précautions…

24. EIM = DECLARATION • En pharmacovigilance

25. Spécificités = Qs à se poser • Avant de rédiger une ordonnance : - Quelles sont la maladie prise en charge et maladies associées Ex : le trble du sommeil et l'HTA - Quelles sont les attentes du malade - Quels objectifs thérapeutiques à moyen et long terme - A-t-on la liste de tous les médicaments pris actuellement - Le patient peut il prendre seul ses médicaments et assurer la surveillance

26. Qs à se poser… • En rédigeant l'ordonnance : • Le trt est il vraiment nécessaire • Les principaux paramètres pharmacocinétiques • Quel médicament/classe = rapport bénéfice risque • Nécessité d'adapter la posologie du médicament prescrit et des autres • Les conditions d'administration (LP, apport d'eau, prise posturale …), horaires, interférences • Lisibilité clarté compréhension… • Nouveau traitement de spécialiste connu? • Durée du trt • Surveillance du trt (glycémies capillaires…) affections intercurrentes

27. Qs à se poser ? • Consultations ultérieures : - objectifs atteints ? - Le contexte a-t-il changé? - Le traitement est il tjs nécessaire - Nouveau symptôme = EIM ?

28. Mais que dire au pharmacien : • De l'écriture du médecin? • Du changement de médecin d'une cs à l'autre (hôpital+++) • De l'absence d'identification du médecin (hôpital +++) • De l'impossibilité de joindre le médecin en cas de difficulté • Du générique • Des associations dangereuses que le logiciel dépiste etc…etc…

29. CONCLUSION • Les intoxications médicamenteuses • Les EIM chez les personnes âgées ne sont pas prêts de disparaître ! Tout au plus peut on espérer en diminuer la gravité