EVALUACIÓN DE TRASTORNOS PSICÓTICOS

1. EVALUACIÓN DE TRASTORNOS PSICÓTICOS Verónica Gómez Gómez PIR - R1

2. HISTORIA CLÍNICA • Datos de identificación • Problema y queja principal • Enfermedad actual (Comienzo y Factores precipitantes) • Enfermedades anteriores (Psiquiátricas y Médicas) • Historia personal (anamnesis) • Prenatal y perinatal • Infancia (primera, media, tardía) • Edad adulta • Historia familiar

3. Edad adulta • Historia educativa y laboral: formación, elección de profesión, experiencia laboral, objetivos a LP, relaciones en trabajo actual, razones de cambios de trabajo • Historia de pareja y convivencia: relaciones con personas con las que haya vivido, parejas anteriores y actual • Actividad social: profundidad, duración y calidad de relaciones amistosas, relaciones con personas del mismo sexo o sexo contrario, aislamiento, conducta antisocial • Situación vital actual: vivienda, número de miembros de la familia, ingresos familiares, problemas económicos • Otros datos: historia legal(motivos y tiempo de detenciones, causas pendientes),historia sexual(educación e información sobre sexualidad, pubertad, actitud hacia el sexo, síntomas sexuales),religión(bagaje religioso en ambos padres y detalles sobre la educación religiosa del paciente, creencias y prácticas actuales),historia militar

4. Historia familiar • Breve descripción de enfermedades psiquiátricas, hospitalizaciones y tratamientos de los miembros de la familia directa del paciente • Historia familiar de consumo de tóxicos o conducta antisocial • Determinar actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente y su percepción de la misma (apoyo, indiferencia, sentimientos destructivos) • Papel de la enfermedad en la vida familiar

5. ÁREAS DE EVALUACIÓN • Evaluación clínica general • Riesgos específicos • Cuestionario de Riesgos Específicos CRE (Fernández, Touviño, Baena, 2002): consumo de drogas, suicidio, agresividad, problemas físicos asociados, conflictos con la justicia, vagabundeo, otros • Uso de drogas • Sistema de Evaluación Global del Uso de Drogas en la Esquizofrenia SEGUDE • Prevención de recaídas • Convivencia, relaciones familiares y de pareja • Evaluación cognitiva • Funcionamiento básico • Relaciones interpersonales • Calidad de vida

6. Evaluación clínica general • Exploración psicopatológica • Psicopatología de la percepción • Psicopatología del pensamiento • Psicopatología de la afectividad • Psicopatología de la psicomotricidad • Escalas • Objetivos • Diferenciar grupos de síntomas correlacionados • Distinguir entre formas clínicas de la misma enfermedad • Establecer “marcadores clínicos” de la evolución o resultados • BPRS / PANSS / ICG / CDRS

7. Psicopatología de la percepción • Amplia variedad de trastornos perceptivos, siendo las alucinaciones las más representativas; las más frecuentes las auditivas (3ª persona), seguidas de las visuales, somáticas, olfativas y gustativas • En los períodos de remisión las alucinaciones auditivas pueden adoptar contenidos más positivos y en general el sujeto tiene más control sobre ellas que en las fases agudas, donde además suelen tener contenidos más acusadores, demandantes o imperativos • El contenido de otros tipos de experiencia alucinatoria suele ser acorde con los delirios (ej. notar sabor a veneno en la comida)

8. Psicopatología del pensamiento • Trastornos del contenido del pensamiento • Temática delirante más frecuente: referencia, persecución, amor, grandeza, influencia y nihilismo • Exploración de delirios: fundamental realizar un cuidadoso análisis de las condiciones que anteceden a su aparición, incluyendo historia premórbida • Trastornos formales del pensamiento Pobreza del habla Tangencialidad Pobreza del contenido del habla Descarrillamiento Presión del habla Incoherencia Habla distraída Circunstancialidad Bloqueo Ilogicidad Resonancias Perseveración

9. Psicopatología de la afectividad • Exploración del afecto durante la entrevista • Contacto: capacidad de adoptar una actitud apropiada • Sintonía: capacidad de modular esta actitud de acuerdo con los cambios • Pobreza, embotamiento o aplanamiento afectivo: principal alteración afectiva; disminución de la expresividad de emociones; observado en inexpresividad facial (cara inmutable), disminución de movimientos espontáneos y gestos, escaso contacto visual • Angustia patológica: ansiedad ligada a otros síntomas positivos, como alucinaciones o delirios; suele aparecer en los períodos de inicio, junto a síntomas marcados de despersonalización y desrealización, conjunto que configura “angustia psicótica” • Otras alteraciones típicas: Paratimia o inadecuación afectiva Ambivalencia Indiferencia o frialdad afectiva Sensación de vacío Incapacidad para sentir Incongruencia afectiva

10. Psicopatología de la psicomotricidad • Deterioro motor • Producto directo de la enfermedad: estupor, inhibición o agitación psicomotriz, catatonia • Efecto secundario a la ingesta de medicación antipsicótica: acatisia, discinesia, síntomas extrapiramidales • Alteraciones típicas • Catatonia • Agitación psicótica • Acatisia • Estupor catatónico • Discinesias • Dismimias: incongruencia entre la expresión facial-gestual y los contenidos psicoafectivos

11. Evaluación de prevención de recaídas • Cumplimiento con el tratamiento: ROMI (Weiden y cols. 1994) • Autonomía en la toma de medicación: entrevista, registro • Insight: SUMD (Amador y cols. 1993) • Respuestas subjetivas ante la medicación: DAI-30 • Factores de riesgo, protección y síntomas prodrómicos: entrevista • Comorbilidad conenfermedades médicas y efectos secundarios: UKI

12. Evaluación de convivencia, relaciones familiares y de pareja • Emoción expresada • Entrevista Familiar de Camberwell CFI • Carga familiar • Entrevista de Evaluación de Conducta Social SBAS • Cuestionario de Evaluación de Repercusión Familiar IEQ • Calidad de vida del familiar: WHOQOL • Conocimientos sobre la enfermedad: KASI

13. Evaluación • Funcionamiento básico • HONOS • LSP • WHO/DAS • Relaciones interpersonales • HHSS • Análisis funcional de situaciones sociales • Sistema de Evaluación Conductual de la Habilidad Social SECHS (Caballo, 1987) • Soporte Social: entrevista, registros • Calidad de Vida • World Health Organization Quality of Life Instrument WHOQOL

14. ESCALA BREVE DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA (BPRS) • Escala heteroaplicada • Mide gravedad de síntomas psicóticos y no psicóticos • Evalúa aspectos verbales y no verbales de la entrevista • Especialmente útil en casos moderados y graves • 18 ítems puntuados de 0 a 7 (otras versiones con variable nº de ítems y sistemas de puntuación) • Puntos de corte • 0-9: ausencia de trastorno • 10-20: Trastorno leve o “caso probable” • 21 o más: Trastorno grave o “caso cierto” • Validez y fiabilidad satisfactorias en general; críticas a validez interobservador

15. Preocupaciones somática Ansiedad psíquica Retraimiento emocional Desorganización conceptual Sentimientos de culpabilidad Ansiedad somática Manierismos y posturas Grandiosidad Humor depresivo Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento psicomotor Falta de colaboración Contenidos del pensamiento inusuales Afectividad embotada o inapropiada Agitación psicomotora Desorientación BPRS (18 ítems)

16. ESCALA DE SÍNDROME POSITIVO Y NEGATIVO (PANSS) • Escala heteroaplicada (30-40 minutos) • Evalúa síntomas positivos y negativos de esquizofrenia, y psicopatología general • 30 ítems agrupados en 4 subescalas • Positiva (PANSS-P): síntomas añadidos al estado mental normal; 7 ítems • Negativa (PANSS-N): déficits respecto al estado mental normal; 7 ítems • Compuesta (PANSS-C): preponderancia de unos síntomas sobre otros • Psicopatología General (PANSS-PG): otros síntomas psiquiátricos; 16 ítems • Valoración de cada ítem según gravedad (1-7 puntos)

17. PANSS • Puntuaciones • Subescalas P, N y PG: suma de correspondientes ítems • Subescala C: resta puntuaciones N-P • Tipo de esquizofrenia • T esquiz positivo: en P más de 2 ítems tienen puntuación superior a 3, y N menos de 3 ítems tienen puntuación superior a 3 • T esquiz negativo: en N más de 2 ítems tienen puntuación superior a 3, y en P menos de 3 ítems tiene puntuación superior a 3 • T esquiz mixto: en ambas subescalas hay más de 2 ítems con puntuaciones superiores a 3

18. PANSS: Organización de la entrevista • Fase I: no directiva (10-15 minutos) • Establecer el contacto • Observar la conducta espontánea • Identificar las áreas de interés • Fase II: semiestructurada (15-20 minutos) • Exploración sistemática de los síntomas y su severidad • Fase III: estructurada (5-10 minutos) • Exploración del humor, ansiedad, orientación y razonamiento abstracto • Fase IV: directiva (5-10 minutos) • Clarificar la información obtenida • Probar los límites y la respuesta al estrés • Valorar el espectro total de la psicopatología

19. PANSS-P Delirios Desorganización conceptual Comportamiento alucinatorio Excitación Grandiosidad Suspicacia/perjuicio Hostilidad PANSS-N Embotamiento afectivo Retraimiento emocional Contacto pobre Retraimiento social Dificultad pensamiento abstracto Espontaneidad y fluidez de la conversación Pensamiento estereotipado PANSSPuntuación: 1. Ausente, 2. Mínimo, 3. Leve, 4. Moderado, 5. Moderadamente grave, 6. Grave, 7. Extremo

20. Preocupaciones somáticas Ansiedad Sentimientos de culpa Tensión motora Manierismos y posturas Depresión Retardo motor Falta de colaboración Contenidos inusuales del pensamiento Desorientación Atención deficiente Ausencia del juicio e introspección Trastorno de la volición Control deficiente de impulsos Preocupación Evitación social activa PANSS-PGPuntuación: 1. Ausente, 2. Mínimo, 3. Leve, 4. Moderado, 5. Moderadamente grave, 6. Grave, 7. Extremo

21. ESCALA DE IMPRESIÓN CLÍNICA GLOBAL (ICG) • Escala heteroaplicada • Evaluación rápida y sencilla de la evolución del curso clínico de la enfermedad mental • 3 subescalas, valoradas de 0 a 7 • Severidad (ICG-S): evaluación de la severidad global del trastorno • Mejoría (ICG-I): evaluación del cambio o mejora en la evolución de dicho trastorno, según el clínico y el propio paciente • Eficacia (IE): comparación condición basal-actual, beneficio terapéutico-efectos adversos • Gran robustez y sensibilidad al cambio • Especificidad y sensibilidad discutibles: alta variabilidad interevaluador

22. Escala de Impresión Clínica Global (ICG)

23. ESCALA DE DEPRESIÓN DE CALGARY (CDRS) • Mide nivel de depresión en pacientes con esquizofrenia • Útil en fases aguda y estable • 9 ítems • Ocho primeros: preguntas específicas • Último: observación • Cada ítem se valora de 0 (ausente) a 3 (grave) según intensidad de los síntomas • Valoración • 0-5 puntos: no depresión • 6-27 puntos: depresión

24. CDRS

25. CDRS

26. ESCALA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL HONOS • Escala heteroaplicada • Contenido basado en problemas, no en diagnóstico • Utilidad • Clínica: informa sobre resultados de actuaciones clínica • Administrativa: aporta información para planificar decisiones en salud pública y para establecer comparaciones • 12 ítems (puntuación de 0 a 4) • Ítems 1-8: evolución • Ítems 9-12: funcionamiento social, residencial y ocupacional

27. HONOS (12 ítems) • Hiperactivo, agresivo, conducta conflictiva o agitada • Autolesiones no accidentales • Problemas con la bebida o el consumo de drogas • Problemas cognitivos • Problemas físicos o de incapacidad • Problemas asociados con alucinaciones y delirios • Problemas de ánimo depresivo • Otros problemas mentales o de conducta • Problemas en las relaciones sociales • Problemas en las actividades de la vida diaria • Problemas en las condiciones de vida • Problemas de ocupación y actividades

28. ESCALA DE DISCAPACIDAD DE LA OMS (WHO/DAS) • Escala heteroaplicada • Evalúa nivel de funcionamiento de enfermos mentales • Valorar limitaciones respecto a funcionamiento normal esperado en una persona del mismo sexo, edad y situación sociocultural • 7 ítems agrupados en 4 apartados • Periodo cubierto por la valoración • Áreas específicas de funcionamiento: cuidado personal, f ocupacional, f familiar, f social • Duración total de la discapacidad • Capacidades específicas

29. WHO/DAS

30. ESCALA SOBRE EL PERFIL DE HABILIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (LSP) • Escala heteroaplicada • Población: enfermos mentales crónicos estabilizados • Valorar tres últimos meses de forma global • 39 ítems agrupados en 5 subescalas • Autocuidado (A): 10 ítems • Comportamiento Social Interpersonal (CSI): 10 ítems • Comunicación-Contacto Social (C): 6 ítems • Comportamiento Social No Personal (CSNP): 6 ítems • Vida autónoma (VA): 7 ítems • Puntuación tipo likert de mayor (4) a menor (1) funcionalidad