Evidensbaserad medicin

1. Evidensbaserad medicin • Identifiera kunskapsluckan • Formulera en fråga som går att besvara • Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) • Kritiskt granska tillgängliga bevis • Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet, omdöme, och patient-specifika överväganden

2. Bruksanvisningar i EBM • Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography • http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html • Centre for Health Evidence • http://www.cche.net/usersguides/main.asp

3. Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått) Avgränsningar Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser

4. Män 60-70 år med hjärtsvikt NYHA II Spironolaktonp.o. Ej Spironolakton Död på grund av hjärtsjukdom Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?

5. Kritisk granskning • Giltighet (validitet) = hur sann? • Betydelse • Användbarhet

6. Kvalitet Validitet Intern Extern ”Existerar verkligen det observerade sambandet eller är det resultatet av brister i undersökningen?” ”Kan resultaten appliceras på andra än de som ingick i undersökningen?” Precision ”Är det ett slumpfynd?”

7. EXPONERING UTFALL Effekt Sjukdom Prognos ? Studerad orsaksfaktor Tid

8. Riktning på undersökningen Utfalls- händelse + Exponerad Ingen utfalls- händelse Utfalls- händelse + Oexponerad Ingen utfalls- händelse Fastställande av exponering Tid

9. Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Start Slut Tid

10. Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen Average risk = Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall

11. Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Utfall Risk bland exponerade Risk bland oexponerade Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utfall Utfall = relativ risk (RiskRatio)

12. Relativ risk (RR) • Kan variera mellan 0 och ∞ • RR=1 – risken lika hög bland exponerade som bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet) • RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet) • RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)

13. Risk bland exponerade – risk bland oexponerade = riskdifferens

14. Absolut riskdifferens Risk bland exponerade – risk bland oexponerade Absolut riskreduktion (ARR) = riskdifferens

15. /Absolut/ riskdifferens (ARR) • Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband) • Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken

16. ”Kvalitet” • Intern validitet • Hot: • systematiska fel (bias) • effektblandning (confounding) • Extern validitet (generaliserbarhet) • Hot: • oklara definitioner av exponering och/eller utfall • ”selektionsbias” • Precision • Hot: • För liten samplestorlek Informationsbias Selektionsbias

17. K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare K K K K K K K K K K K 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca † Ca Ca

18. Confounding är sammanblandning av effekter

19. Annan orsaksfaktor Rökning + + Effekt Cancer + Kaffe- drickande Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor

20. Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) är ett specialfall av kohortstudier

21. Slumpen kan göra under!

22. Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Start Slut Tid

23. Randomisering • Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer, kommer allaconfoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna

24. Annan orsaksfaktor Potentiell confounding- faktor + Effekt ? Intervention Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor

25. Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen

26. Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp Exp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Experimental event rate (EER)= risk i /den exponerade/ interventionsgruppen

27. Undersökningens riktning Utfall + (fall) ? Spana Exponerad bakåt ? efter ? Inget utfall (–) (kontroller) exponering Oexponerad ? Tid

28. Kohortstudie Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte?  Exponerad †    Oexponerad   Slut på uppföljning Tid Kohortrekrytering

29. Exponerad eller oexponerad? Exponerad eller oexponerad? Fall-kontroll-studie  Blandad befolkning med † exponerade och  oexponerade     Tid Slut på fall- rekrytering Start för fall- rekrytering Fall       Kontroller      

30. Fall-kontrollstudier • Informationsbias • recall bias • Selektionsbias • kontroller selekterade från en annan population än den källpopulation som generade fallen • urvalet av kontroller inte helt oberoende av exponerings-status • Omvänd kausalitet

31. Designhierarki • Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) • Observationellakohortstudier • Fall-kontroll-studier • Fallserier, fallrapporter

32. Systematiska fel som kan förekomma i RCTs • Bias p.g.a. bortfall efter randomisering • Informationsbias rörande utfallet • Dålig följsamhet med interventionen / kontamination mellan behandlingsarmarna • Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller värre, ändrad primär utfallsvariabel

34. Är studien användbar? • Är informationen tillämplig på mina patienter? • Extern validitet – generaliserbarhet • Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar • Inklusions- och exklusionskriterier • Bortfall

36. CONSORT statement • www.consort-statement.org

37. Granskningsmallar - RCTs • Extern validitet • tydliga inklusionskriterier? • konsekutiva patienter? • redogörelse för vilka som INTE deltog? • tydliga exklusionskriterier? • exkluderade – antal och orsaker angivna? • acceptabel defintion av utfallsmåttet? • utfallsmåttet kliniskt relevant?

38. Granskningsmallar - RCTs • Intern validitet • randomiseringproceduren väl beskriven? • allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera? • exklusionerefter randomiseringen? • grupperna jämförbara? • blindning? • behandlingsföljsamhet? • borttfall? • primärt utfallsmått? • ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?

39. Granskningsmallar - RCTs • Statistiskt underlag • minsta kliniskt relevanta effekt definierad? • urvalsstorleksberäkning? • studiens ”power”?

40. Är studien viktig? • Effektstorlek? • Precision

41. Effektmått – kvot eller differens? • Kvot – relativ risk • Risk-differens

42. /Absolut/ riskdifferens (ARR) • Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?

43. Kort sagt…. Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt

44. Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

45. Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.

46. Sammanfattning • Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell • Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter! • Snäva in på området med dina söktermer • Identifiera relevanta träffar! • Evidenshierarki! • Kvalitetsgranskning • Relevans / överförbarhet? • Betydelsefull effekt? • Syntes och slutsats