1 / 46

TÜBERKÜLOZ KORUYUCU TEDAVİSİ

TÜBERKÜLOZ KORUYUCU TEDAVİSİ. Uz. Dr. Asiye İNAN SÜER 3 No.lu Verem Savaş Dispanseri, Ankara Türk Toraks Derneği 15. Yıllık Kongre 12.04.2012-Side, Antalya. Herhangi bir ticari kuruluşla çıkar ilişkim yoktur. TÜBERKÜLOZ (TB) KONTROLÜ. TB yükünü azaltmak için 2 temel yaklaşım

makani
Download Presentation

TÜBERKÜLOZ KORUYUCU TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TÜBERKÜLOZ KORUYUCU TEDAVİSİ Uz. Dr. Asiye İNAN SÜER 3 No.lu Verem Savaş Dispanseri, Ankara Türk Toraks Derneği 15. Yıllık Kongre 12.04.2012-Side, Antalya

  2. Herhangi bir ticari kuruluşla çıkar ilişkim yoktur.

  3. TÜBERKÜLOZ (TB) KONTROLÜ TB yükünü azaltmak için 2 temel yaklaşım 1-Erken tanı ve etkin tedavi -hastalık ve ölümler azalır, bulaşma önlenir 2-TB hastalığı veya enfeksiyonu açısından riskli kişilere “Koruyucu tedavi” vermek -Latent enfeksiyonu olanlarda hastalık gelişimi önlenerek yeni bir basil kaynağı gelişimi engellenir -Özellikle DSÖ hedeflerine ulaşmış, TB eliminasyon aşamasına gelmiş yerlerde önerilir.

  4. Koruyucu Tedavi = Koruyucu İlaç Tedavisi = Kemoprofilaksi = Latent TB Enfeksiyon Tedavisi Primerkemoprofilaksi: *TB enfeksiyonu gelişme riski yüksek kişilerde, *TCT negatifken koruma uygulanması *Etkinlik hakkında randomize çalışmalar yok Sekonderkemoprofilaksi: *Tüberküloz basili ile enfekte olmuş kişilerde *Hastalık gelişimini önlemek için *Etkili olduğu, çift-kör, randomize kontrollü büyük çalışmalarla gösterilmiştir “Latent tüberküloz enfeksiyonu tedavisi” terimi son yıllarda tercih edilmekte

  5. Koruyucu Tedavi-İlk Çalışmalar • 1950’li yıllarda İzoniyazid (İNH/H) etkin bir TB ilacı • Çocuklarda primer tüberkülozdan koruyor gözlemi • 1950- 1970 arasında, • 100.000 den fazla kişiyi kapsayan, bir düzine ülkede • 20’den fazla randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma • Değişik risk gruplarında (ev içi temaslılar, akıl sağlığı kurumları, Alaska yerlileri, fibrotik sekelliler, vb) • SONUÇ: İNH’ın%25-92 koruyucu (düzenli ilaç kullananlarda %90 etkili) olduğu gösterilmiştir* Ferebee SH. AdvTubercRes 1969;17:28-106

  6. Dünyada Koruma Tedavisi • Geçmiş 30-40 yıldır pek çok gelişmiş ülkede (ABD, Kanada, Avustralya, vb) koruyucu tedavi, TB kontrol programlarının önemli bir parçası oldu. • 2000 ATS-CDC rehberi: “Hedeflenmiş Tüberkülin testi ve Latent TB enfeksiyonu Tedavisi”* • 2006 İngiltere Ulusal Sağlık Enstitüsü rehberi • 2007 Kanada Tüberküloz Standartları *Am J RespirCritCareMed 2000;161:S221-247

  7. Koruyucu Tedavi ATS- CDC REHBERİ- 2000 • Tüberkülin Cilt Testi ≥ 5mm • HIV + • Tüberküloz temaslıları • AC grafilerinde TB ile uyumlu sekel değişiklikler • Organ transplantasyonu yapılanlar ve diğer immunsupresifler • Tüberkülin Cilt Testi ≥10mm • Yüksek prevalanslı ülkelerden son 5 yıl içinde göç edenler • IV ilaç bağımlıları • TB riskinin yüksek olduğu kurumlarda yaşayan ya da çalışanlar • Mikobakterilaboratuvar personeli • Komorbid durumlar: silikozis, DM, KBY, hematolojik hastalıklar, bazı maligniteler, gastrektomi, %10 kilo kaybı • Yüksek riskli erişkinlerle temaslı 4 yaştan küçük çocuklar • Tüberkülin Cilt Testi ≥15mm • Risk faktörü olmayan hastalar

  8. Dünyada Koruma Tedavisi • Çoğu düşük ve orta gelirli ülkede latent TB enfeksiyonu (LTE) tanısı ve tedavisi, TB kontrol programlarında öncelikli değildir. • Nedenleri; • kısıtlı kaynaklar • uzun süreli (en az 6 ay) ilaç kullanımı • yan etki ihtimali--- yakın takip gereksinimi • maliyetli (?) Menzies D. Indian J MedRes, 2011;133(3):257-266

  9. DSÖ-Koruyucu Tedavi • Bulaştırıcı hastanın ev içi temaslısı olan çocuklara HIV(+)’lere koruyucu tedavi önerisi • TB/HIV aktiviteleri içinde “3I”önerisi 1-ICF=Yoğunlaştırılmış TB olgu bul 2-IPT=İsoniazid koruyucu tedavisi 3-IC= Enfeksiyon kontrol önlemleri (2011-DSÖ kılavuzu )

  10. Ülkemizde Koruyucu Tedavi • Uzun yıllardır ülkemizde uygulanan koruyucu tedavi endikasyonları “ 2011 Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberinde” güncellenmiştir. • 2003 rehberinden tek farkı, “akciğer filminde apekslerde sekel lezyonu olanlar” maddesinin bu rehberde olmaması

  11. Türkiye’de 2008’de Koruyucu Tedavi* *Bozkurt H, Musaonbaşıoğlu S ve ark. 26. Ulusal TB Kongre sunumu, 2011

  12. 3 nolu VSD 2008-2011 Koruyucu Tedavileri

  13. YAYMA (+) İNDEX OLGU TEMASLILARI ARASINDA PROFLAKSİNİN HASTALANMA RİSKİNE ETKİSİ Kısa B, 2011 Toraks kongresi sunumu

  14. 2005-2009, İstanbul’da 4 VSD , Y(+) hasta temaslılarında koruyucu tedavinin hastalanma riskine etkisi * Sayıcı Ş ve ark. 26.Ulusal TB Kongre sunumu, 2011

  15. Anti-TNF Kullananlarda Koruyucu Tedavi • Bu ilacı kullananlarda TB gibi enfeksiyon hastalıkları riski fazla • 9 ay İNH kullanımının TB riskini %60-80 azalttığı değişik ülkelerde bildirilmekte* • Koruyucu tedavi anti-TNF’den en az 1 ay önce • Daha önce koruma tedavisi veya TB tedavisi alanlara yeniden koruma tedavisi verilmiyor • Göğüs H. Uzmanı konsültasyonu gerekli *Winthrop S.NatClinPractRheumatol 2006;2:602-610 BTS Standarts of CareCommittee.Thorax 2005;60:800-805

  16. Anti-TNF Kullananlarda Koruyucu Tedavi Endikasyonları (2005 RAED kılavuzuna göre) 1- Tedavi öyküsü olmayıp akciğer grafisinde TB sekeli olanlar 2- Son 1 yıl içinde aktif TB temas öyküsü olanlar 3- TNF tedavisi öncesi TCT pozitifliği (≥5 mm) olanlar 4- TB açısından yüksek riskli sağlık çalışanları

  17. HIV(+)’lerde Koruyucu Tedavi • HIV, TB hastalığı gelişiminde en güçlü risk faktörü (20-37 kat fazla risk) • HIV(+)’lerde ölümlerin 1/4’ünden fazlasında TB sorumlu • 1990’larda birçok çalışmayla İNH’le koruyucu tedavinin HIV(+)’lerde TB gelişimini önlediği gösterilmiş. • 8.578 kişiyi kapsayan bir meta analizde; bu koruyucu etkinin özellikle TCT (+) olanlarda daha belirgin olduğu belirtilmiştir* *Akolo C. CochraneDatabaseSystRev. 2010 20;(1):CD000171

  18. DSÖ-HIV’lilerde koruyucu tedavi algoritması (2011 rehberi) • 4 klinik semptoma göre basit tarama algoritması (çocuklarda ayrıca TB temas öyküsü var) • Semptom yoksa 6 ay İNH koruyucu tedavisi (İKT), • Önceden TB tedavisi görmek, halen antiretroviral tedavi almak, gebelik kontrendikasyon oluşturmuyor, • Aktif hepatit, düzenli alkol kullanımı, periferiknöropati semptomları İKT için kontrendike • Semptom varsa TB/diğer hastalıklar için araştırma • DSÖ; bu önerilerinin ulusal kılavuzlara da adapte edilmesi gerektiğini vurguluyor

  19. DSÖ’nün kısıtlı kaynakları olan yerlerde HIV’li adelösan ve erişkinlerde, TB için önerdiği algoritma HIV (+) adölosan ve erişkinler TB semptom taraması: Öksürük Ateş Kilo kaybı Gece terlemesi Hayır Evet İKT kontrendikasyonu var mı? TB/diğer hastalıkları araştır Diğer hastalık TB değil TB Evet Hayır Uygun hastalık tedavisi ve İKT’yi değerlendir Takip et ve İKT’yi değerlendir TB tedavisi İKT ver İKT verme

  20. Ülkemizde koruyucu ilaç tedavisi dozu ve süresi

  21. İNH Tedavi Süresi-Dünyada Dünyada ideal süre konusunda 6 ile 9 ay arasında farklı görüşler vardır. • DSÖ: • 6 ay İNH • ATS-CDC: - 9 ay İNH: Tüm gruplarda tercih edilen rejim - 6 ay İNH: HIV(-)’lerde kabul edilebilir alternatif • Kanada TB Standartları: • ATS-CDC ile aynı • İngiltere Ulusal Sağlık Enstitüsü Kılavuzu: • Tüm gruplara 6 ay İNH

  22. İNH Tedavisi Süresi Ne Olmalıdır? • IUAT tarafından Avrupa’da şüpheli fibrotik lezyonu olanlarda yapılan çalışma (1969-1977), 27830 kişi* • 4 grup: plasebo, 3, 6, 12 ay H grupları • 5 yıl izleme • Uyumlularda (ilaç dozlarının %80’ni içmiş olanlar); plasebo alanlara göre, H’nin TB hastalığından koruyucu etkisi: 3 ay kullananlarda %31 6 ay kullananlarda %69 12 ay kullananlarda %93 • 12 aylık rejimi tamamlama oranı 6 aylıktan az * Bull WHO 1982;60:555-564

  23. Soru: İNH koruyucu tedavisi İNH direncine neden olur mu? • Cevap “Hayır” • Ancak TB hastalığı olup fark edilmeden koruma tedavisi verilmişse; ilaç direnci gelişebilir • 8 çalışmayı inceleyen bir meta analizde*; İNH koruyucu tedavisiyle İNH direnci gelişmediğinden bahsetmektedir, ancak koruyucu ilaç alanların sık sık TB açısından kontrolünü de vurgulamaktadır *Balcells ME, EmergInfectDis 2006;12(5)

  24. Koruyucu ilaç tedavisi izlemi • Öncelikle koruyucu tedaviye başlarken akciğer filmi ve gerekliyse ileri tetkikle aktif hastalık olmadığı gösterilmelidir. • Tedavi süresince 3 ayda bir akciğer filmleri çekilerek aktif TB gelişmediğinden emin olunmalıdır.

  25. Koruyucu ilaç tedavisi izlemi • Tedaviye uyum için, hasta eğitimi ve desteği • Ayda bir kontrole çağrılarak; semptom sorgulaması, yan etki ve tedaviye uyum değerlendirilmeli • Düzensiz kullanımda gerekirse gözetimli tedavi (DGT) • Beraber kullandığı ilaçlarla etkileşime dikkat • Kısa süreli aralar verilmişse bu aralar süreye eklenir: 6 aylık tedavinin 9 ay içinde 9 aylık tedavinin 12 ay içinde tamamlanması kabul edilebilir* *Am J RespirCritCareMed 2000;161:S221-S247

  26. Koruyucu tedaviyi tamamlama oranı • Ülkemizde 2008’de tüm dispanserlerde verilen 22.339 koruyucu tedavinin %74,9’u tedavisi tamamlamıştır. Bozkurt H, Musaonbaşıoğlu S ve ark. 26.Ulusal TB Kongre sunumu,2011 • Ankara 3 No.lu Verem Savaş Dispanserinde, 2008-2010 (3 yıllık) dönemde • 503 kişiye koruma verilmiş, • %80’itedaviyi tamamlamıştır.

  27. Piridoksin ilavesi gereken durumlar Piridoksin metabolizması-İNH etkileşimi sonucu periferiknöropati riski • Diabet • Böbrek yetmezliği/diyaliz • Malnütrisyon • Gebelik • Alkolizm • HIV (+) • Piridoksin eksikliğine bağlı epileptik nöbeti olanlarda İNH ile beraber Piridoksin (vitamin B6) 10mg/kg/gün

  28. Yan etki riskini arttıran durumlar • Kronik alkol kullanımı • Gebelik veya doğum sonrası ilk 3 ay • Beraberinde hepatotoksik ilaç kullanımı • Viral hepatit veya karaciğer hastalığı varlığı • Önceden bilinen alanintransaminaz (ALT) veya bilirubin anormalliği • 35 yaş üstü (?) Bu risk faktörlerinden biri varsa tedaviye başlarken ve takip esnasında transaminaz (en azından ALT) ve bilirubin takipleri önerilir. ATS . Am J RespirCritCareMed 2006;174:935-52

  29. Koruyucu Tedavide Yan Etkiler İNH kullanımı sırasında; • Hepatit semptomu olup transaminaz değerleri normalin üst sınırını 3 kat aşarsa • Semptomsuz olup transaminaz değerleri normalin üst sınırını 5 kat aşarsa • Başka bir neden olmadan bilirubin değeri 1.5 mg/dl’yi aşarsa ilaç kesilir Bu durum fark edilmez ve ilaca devam edilirse ciddi KC hasarı gelişebilir tedaviye başlarken----- hasta eğitimi

  30. İNH Hepatotoksisitesi • İNH hepatotoksisitesi yaşla ilgili 3.377 hastada 19 hepatotoksisite (binde 5,6) 25-34 yaş binde 4,40 35-49 yaş binde 8,54 ≥50 yaş binde 20,83 • Tedavinin ilk 3 ayında daha sık 1. ayda binde 2,75 3. ayda binde 7,20 6. ayda binde 410 • Sıklıkla semptomsuz (19 hastanın sadece birinde semptom) Fountain FF. Chest 2005;128:116-23

  31. İNH ile ilgili problemler • Uzun süreli (en az 6 ay) kullanım • tedaviye uyum problemi • tedavi tamamlama oranlarının düşüklüğü • Ciddi yan etki (özl. Hepatotoksisite) ihtimali • tedaviyi önerecek hekimlerde endişe Dünyada alternatif rejim arayışları Daha kısa Daha güvenli En azından İNH kadar etkili

  32. Alternatif Rejimler (ABD’de) • 2 ay Rifampisin+Pirazinamid(2RZ) Önerilmez • 4 ay Rifampisin(4R) • 3-4 ay İsoniazid+Rifampisin(3-4HR) • 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3 H+RPT, haftada bir, gözetimle)

  33. 2 ay Rifampisin+Pirazinamid (2RZ) İlk çalışma farelerde-6H kadar etkili 1989’dan sonra HIV(+)lerde çalışmalar- 6H kadar etkin, kısa süreye rağmen ted.tamamlama oranları daha iyi değil, yan etki ihtimali 6H kadar 2000 ATS-CDC rehberinde bu rejimin önerilmesi sonrası yaygın kullanım HIV(-) kişilerde ciddi hepatotoksisite (karaciğer nakli ve ölümlere yol açan, bazen tedavi bittikten sonra bile ortaya çıkan) bildiren yayınlar Sonuçta;bu rejim genel olarak önerilmez sadece HIV+ olup, diğer tedavilerin verilemediği kişilerde ancak çok yakın takiple verilebilir.

  34. Serious Adverse Events – 6INH vs 2RZ(From Gao et al, IJTLD; 2006:10:1080-1090) AuthorMean Age6-12 INH2 RZ Halsey 31 0 0 Mwinga 31 3% 4% Jasmer 37 3% 9% Leung 60 6% 35% Tortajada nr 4% 12%

  35. 4 ay Rifampisin (4R) • 2000’de ATS, ardından Kanada önerdi • Çinli, silikozisli ve TCT(+) erkeklerde, plasebo kontrollü, 3 rejim(6H, 3HR, 3R) karşılaştırması* Sonuç; 5 yılda TB’den koruyuculuk 3 rejimde de plasebodan anlamlı farklı ama kendi aralarında anlamlı fark yok, ancak en iyi sonuç 4R’de * AmRevRespirDis 1992;145:36-41

  36. TB Korumasında 3 aylık Rifampin’in EtkinliğiSilikozlu hastalar Hong Kong Chest Service. Am Rev RespirDis 1992;145:36-41

  37. 4 ay Rifampisin (4R) • Birkaç randomize çalışma, son 5 yılda birkaç gözlemsel çalışma; anlamlı daha iyi tamamlama oranları, daha az yan etki, birkaç çalışmada 4R, HR’den etkin bulunmuş. • Ancak etkinlik açısından karşılaştırma yapan büyük randomize çalışmalara ihtiyaç var • R’nin optimal süresi de belirsiz (3ay/4ay/6ay mı?)

  38. 3-4 ay İsoniazid+Rifampisin (3-4 HR) • Koruyucu etki 6H ile benzer • İlk deneysel çalışmalarda R tek başına basil temizlenmesinde HR veya RZ kadar hızlı R’ye H eklenmesi etkinliği arttırıyor mu? • Tedavi tamamlama oranları 6H’ye göre daha iyi değil tek ilaca göre birden fazla ilaç, uyumu olumsuz mu etkiliyor? • Ciddi yan etkiler 6H ile benzer

  39. 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3H+RPT) 3-ABD, Kanada, Brezilya, İspanya’da: ≥2 yaş 7731 kişi yakın temaslı, TCT konversiyonu, fibrotik sekel HIV+’ler 33 ay izlem Sterling TR. N Engl J Med 2011 Dec 8;365(23):2155-66 *p<0,01

  40. 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3H+RPT) • Nisan 2011’de CDC; 23 uzmanla toplantı • 3 çalışmanın sonuçlarını değerlendirdi, etkinlik ve yan etki konusunda temkinli yaklaşım • Çalışmaların ışığında uzman görüşü olarak; “12 yaş ve üstünde, başka sağlık sorunu olmayan ve TB riski artmış kişilere” koruyucu tedavide; bu rejim 9H rejimine alternatif olarak önerilebilinir” MMWR 2011 Dec 9, 60(48);1650-53

  41. Çok İlaca Dirençli (ÇİD) hasta temaslılarında koruma • Etkinliği kanıtlanmış rejim yok ancak uzman görüşü olarak öneriler var • 1992’de CDC; riski fazla temaslılara ikili TB ilacı ile koruma (EZ veya ZQ, bu ilaçlara direnç yoksa) • 2000 ATS-CDC; 6-12 ay EZ veya QZ • Değişik ülkelerde küçük gruplarda QZ denemeleri yapılmış, çoğunda yan etkiler nedeniyle tedavi bırakılmış. Lobue P, Menzies D. Respirology 2010,15:603-622

  42. ÇİD hasta temaslılarında koruma 2008 Francis J.Curry Ulusal TB Merkezi direnç paternine göre rejimler önermiş, tavsiyelerin hepsi uzman görüşü Q/QE rejimi; yan etki açısından en güvenli, daha iyi tolere edilebilir Lobue P, Menzies D. Respirology 2010,15:603-622

  43. Hekimler- Koruyucu Tedavi* • Değişik eğitim hastanelerinde çalışan 130 uzman hekim (göğüs hast, dahiliye, enfeksiyon, çocuk uzmanları) • PPD, BCG ve koruyucu tedavi hakkında anket Soysal F. Solunum 3;27-30, 2001

  44. Ülkemizde Koruyucu Tedavi ENDİKASYONLARI 1- 15 yaş ve altında TCT’si pozitif çocuklar 2-Bulaştırıcı TB hastasıyla temas etmiş 35 yaş ve altında olan yakın temaslılar 3-Bağışıklık sistemi baskılanmış TCT pozitifliği (5 mm ve üstü) olanlar 4-TCT konversiyonu olanlar

  45. Teşekkür ederim • Beni dinlediğiniz için SİZLERE, • Sunumu hazırlarken yararlandığım ,daha önce bu konuda sunum yapmış HOCALARIMA • Ve bu sunumun hazırlığı esnasında bana anlayış gösteren EŞİM, KIZIM ve İŞ ARKADAŞLARIMA

More Related