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1. C Julienne mai 2011 U E 1 3 S 4 : L��thique en psychiatrie UE 4 4 S4 : th�rapeutiques et contribution au diagnostic m�dical: les moyens d�isolement, de contention et le cadre th�rapeutique

2. C Julienne mai 2011 �thique et psychiatrie Rappel de textes de loi: Charte en sant� mentale (d�cembre 2009) Loi du 4 mars 2002 D�claration de Madrid Ao�t 2002 et directives pour des situations sp�cifiques La soci�t�, l��thique et la psychiatrie Les repr�sentations sociales L��thique un questionnement

3. C Julienne mai 2011 Les principes �thiques La n�cessit� du travail en �quipe La psy et la privation de libert� La contention La mise en chambre d�isolement Les fugues L�electroconvulsivoth�rapie

4. C Julienne mai 2011 La charte de la sant� mentale rappel des principaux points concernant la charte une personne � part enti�re une personne qui souffre une personne inform�e de fa�on adapt�e, claire et loyale une personne qui participe activement aux d�cisions la concernant une personne responsable qui peut s'estimer l�s�e 

5. C Julienne mai 2011 une personne dont l'environnement socio-familial et professionnel est pris en compte une personne qui sort de son isolement une personne citoyenne, active � part enti�re de la politique de sant�, et dont la parole influence l'�volution des dispositifs de soins et de pr�vention

6. C Julienne mai 2011 Loi du 4 mars 2002 La difficult� en psy: Le consentement libre et �clair� Le choix d�une personne de confiance Des modalit�s diff�rentes pour acc�der au dossier La Commission D�partementale des Hospitalisations Psychiatriques

7. C Julienne mai 2011 La d�claration de Madrid sur les recommandations �thiques pour la pratique de la psychiatrie d'ao�t 2002 a �t� approuv�e par l'association mondiale de psychiatrie le 9 octobre 2006

8. C Julienne mai 2011 8 directives pour des situations sp�cifiques: d�cisions internationales Face � l�euthanasie, la torture, la peine capitale, la s�lection du sexe, les transplantations d�organe, les psychiatres et les m�dias, les psychiatres et les discriminations pour des raisons ethniques ou culturelles, les psychiatres et la recherche, les conseils en mati�re g�n�tique

9. C Julienne mai 2011 l��thique face � la soci�t�  La question se pose, faut-il laisser de dangereux malades (psychopathes, parano�aque ou des patients d�lirants) libres d'aller et venir dans la cit� quitte � faire courir des risques � nos concitoyens? ou faut -il enfermer d�s qu'il y a un doute sur le comportement? Le d�bat engag� donne aussi la responsabilit� aux soignants d'�tre les porte paroles ou ambassadeurs de patients pour qui se faire entendre est parfois difficile 

10. C Julienne mai 2011 Les repr�sentations sociales de la psychiatrie Se soigner en sant� mentale ou psychiatrie: reste un tabou Face au regard de la population , les soignants en psychiatrie ont la responsabilit� de d�dramatiser la psychiatrie par diverses actions dans et hors les murs

11. C Julienne mai 2011 L��thique : un questionnement au quotidien autour du sens, des cons�quences dans la prise en charge ainsi que dans la d�finition , dans la notion de soin ainsi dans que notre rapport � l'autre, (car dans toutes relations il y a le malade mais il y a aussi le soignant, chacun avec sa personnalit� et son histoire de vie).

12. C Julienne mai 2011 Les principes �thiques celui de l'autonomie qui s'appuie sur la raison , alors que dans la maladie mentale, la volont�, la facult� de jugement ainsi que l'usage de la raison peuvent faire d�faut, le consentement libre et �clair� aux soins peut �tre alt�r� on parle de dignit�, de respect: de reconnaissance, de sollicitude, c'est parvenir � trouver une signifiance et reconna�tre l'autre dans sa diff�rence et son �tranget�. De bienfaisance et de non malfaisance De libert� (d�aller et venir)

13. C Julienne mai 2011 La n�cessit� du partage en �quipe Le soin psychiatrique prend sa dimension �thique particuli�re d'�tre une histoire qui se d�roule, se construit et se parle dans la singularit� d'o� la n�cessit� d'�tre en permanence dans la r�flexion et ceci dans chaque prise en charge.

14. C Julienne mai 2011 L'�thique ne va pas de soi, , elle prend racine dans un engagement, une volont� d'aider l'autre en souffrance mais pour cela il est n�cessaire de comprendre et reconna�tre cette souffrance C'est le questionnement y compris �thique (m�me s'il n'est pas nomm� ainsi) qui va permettre de r�pondre aux principes �thiques de dignit�, d'�quit� et de bienfaisance aupr�s du patient

15. C Julienne mai 2011 La psychiatrie et la privation de libert� comment humainement peut on d�cider, ob�ir � un ordre, l�gitimer d'attacher quelqu'un pour son bien, et en m�me temps lui �viter de se blesser? c'est toucher � la limite de nos valeurs et du prendre soin en sant� mentale

16. C Julienne mai 2011 L'institution Psychiatrique , lieu de questionnement sur la libert� , est parfois une institution violente dans son r�le de protection de la soci�t� vis � vis de la maladie mentale Il lui est demand� d'endiguer les d�bordements de la folie, et de se porter en m�me temps garante des libert�s fondamentales des malades

17. C Julienne mai 2011 La privation d�aller et venir La loi du 27 juin 1990 concerne l'hospitalisation sous contrainte, en particulier l'hospitalisation � la demande d'un tiers et l'hospitalisation d'office. Elle touche aussi une partie de patients en hospitalisation libre et qui pour des raisons en lien avec leur pathologie et comportements, ceci peuvent �tre priv� de libert� de sortir � leur gr� (attention �tre vigilant la loi et � sa modification!!!)

18. C Julienne mai 2011 La contention lorsque la contention est utilis�e, l'objectif est d'emp�cher la personne de se d�placer et de se mettre en danger. Les m�thodes de contention et d�isolement repr�sentent une r�duction significative de la libert� de la personne, et n�cessitent un cadre m�dical, l�gislatif et institutionnel. Il est important de rappeler que ces mesures doivent rester th�rapeutiques et relationnelles, et ne jamais devenir r�pressives ni punitives.�

19. C Julienne mai 2011 La contention peut aussi �tre utilis�e : en g�riatrie, en soins g�n�raux, Dans la prise en charge des troubles mentaux, et en particulier des troubles du comportement, cette mesure coercitive est v�cue comme l�h�riti�re d�une psychiatrie asilaire aujourd�hui d�cri�e. Mais au-del� des controverses, la contention reste encore une n�cessit� th�rapeutique dans certaines situations d�urgence et de dangerosit�.

20. C Julienne mai 2011 La contention d�un patient se d�finit comme la limitation de son autonomie et de ses mouvements au moyen d�un proc�d� m�canique. C�est � la fois une r�ponse et une pr�vention de ses conduites dangereuses. La contention ne limite pas les contacts relationnels du patient

21. C Julienne mai 2011 Les indications La contention est un acte th�rapeutique appliqu� dans les cas suivants: pr�vention d'une violence imminente d'un patient envers lui-m�me ou envers autrui, quand les autres moyens d'apaisement ou de s�curit� ne sont pas efficaces, ne sont pas suffisants ou ne sont pas appropri�s. pr�vention d'un risque de rupture th�rapeutique alors que l'�tat de sant� impose des soins et que les autres moyens disponibles ne sont pas efficaces, ne sont pas suffisants ou ne sont pas appropri�s.

22. C Julienne mai 2011 Les contre indications Comme punition, r�pression, ou dans une recherche de confort du service aux d�pens du patient. somatiques : les pathologies cardiaques, respiratoires, circulatoires, ou traumatiques incompatibles avec le maintien dans la position contenue. Les complications possibles sont les troubles du rythme cardiaque, la d�shydratation, les l�sions dues aux efforts du patient pour se d�gager

23. C Julienne mai 2011 la contention doit rester une mesure exceptionnelle, de derni�re intention, syst�matiquement associ�e aux autres techniques de prise en charge (relationnelles, psychoth�rapeutiques et chimiques), et qui sera interrompue d�s que possible.

24. C Julienne mai 2011 L' indication de contention intervient apr�s qu'ai �t� mis en place un programme de pr�vention de la violence ou de la rupture du soin. Ce programme doit reconna�tre les signes avant-coureurs du passage � l'acte et permettre ainsi d'appliquer toutes les alternatives � la contention.

25. C Julienne mai 2011 Moyens utilis�s pour pr�venir la violence ANAES Adopter une attitude calme, assur�e, respectueuse et rassurante, Exercer le soin dans des conditions pr�vues et am�nag�es en fonction de sa s�curit� et de celle du patient, pour exercer son jugement sans �tre influenc� par la peur d'un affrontement: id�alement, dans un milieu ouvert ais�ment accessible au secours et sans objet contondant, Faire en sorte que le patient connaisse les soignants, rappeler son nom ou pr�nom, et sa fonction,

26. C Julienne mai 2011 Informer le patient de la pr�sence continue de l'�quipe soignante, Diminuer les stimuli auditifs en permettant aux patients "� risque" de s'installer dans un endroit calme. Eviter la pr�sence de personnes au comportement perturbateur et solliciter si besoin la pr�sence de tiers rassurants,

27. C Julienne mai 2011 Signifier aux patients mena�ants, ayant des exigences manipulatrices ou irrationnelles, quels comportements ne peuvent pas �tre tol�r�s dans le milieu hospitalier et quelles mesures seront appliqu�es le cas �ch�ant, sans que cela ne soit per�u comme un d�fi par le patient, Savoir mettre un terme � un entretien avant que le patient ne puisse plus contenir son agressivit�

28. C Julienne mai 2011 Explorer la signification de l'agressivit� sans la banaliser et favoriser son expression verbale � travers la relation d'aide et la communication , Ne pas n�gliger les raisons purement m�dicales d'une agitation ou d'une confusion qui n�cessiteraient un traitement rapide, V�rifier l'adaptation du traitement m�dicamenteux, Inciter � la collaboration aux soins

29. C Julienne mai 2011 Prescription ANAES Noter l'identit� du patient, ainsi que la date et l'heure de d�but et de fin de la contention, S'assurer que le trouble pr�sent� par le patient correspond bien aux indications de contention, La mise sous contention se fait sur prescription m�dicale, d'embl�e ou secondairement La contention initiale et chaque renouvellement sont prescrits pour une dur�e minimale,

30. C Julienne mai 2011 La conformit� de la mise en contention avec le mode d'hospitalisation est examin�e lors de la prescription, Les contre-indications somatiques sont identifi�es et not�es, Les facteurs � risque sont rep�r�s (confusion, risque m�tabolique, risque m�dicamenteux... ) et un programme sp�cifique de surveillance et de pr�vention est mis en place,

31. C Julienne mai 2011 Le relais m�dicamenteux doit �tre institu� imm�diatement sur prescription m�dicale, sauf si la contention sert � observer l'effet d'un traitement pris ant�rieurement ou lorsque les troubles sont dus � la prise d'un toxique contre-indiquant les m�dicaments, Le patient re�oit les explications n�cessaires sur les raisons, les buts et les modalit�s de mise en contention. La n�cessit� d'informer l'entourage et d'obtenir son consentement est examin�e.

32. C Julienne mai 2011 Recommandations pour la proc�dure (anaes) Apr�s qu'une intervention verbale ou qu'un autre moyen de contr�le du comportement dangereux ait �t� consid�r� ou essay�, l'�quipe doit former un groupe autour du patient, La mise sous contention est effectu�e dans des conditions de s�curit� suffisantes pour le patient et l'�quipe de soin. Un minimum de 4 personnes, dont l'une au moins est une femme et un membre donnant les instructions, semble recommandable

33. C Julienne mai 2011 Proc�dure ANAES La personne donnant les instructions doit dire au patient qu'il ou elle doit �tre mis en contention, expliquer bri�vement les raisons et donner la direction, L'�quipe doit donner au patient quelques secondes pour consentir mais ne plus permettre de n�gociations, A un signal pr� convenu, chaque personne de l'�quipe saisit et contr�le un membre du patient et une personne contr�le la position de la t�te. On veille � ne pas blesser le patient

34. C Julienne mai 2011 L'absence de tout objet dangereux sur le patient est v�rifi�e, L'�quipe applique la contention, le patient est sur le dos, la t�te dirig�e vers la porte, Un membre de l'�quipe veille � l'environnement du service: les autres patients, la famille. Il veille � �viter le caract�re de spectacle, et ferme la porte. Il veille � pr�venir la contagion de la violence,

35. C Julienne mai 2011 Les membres de l'�quipe dont la pr�sence n'est plus n�cessaire sortent un par un, Le contact verbal est maintenu durant toute la proc�dure.

36. C Julienne mai 2011 Recommandations pour la surveillance Le patient b�n�ficie d'une �valuation m�dicale toutes les 30 minutes afin de d�terminer si la contention est toujours indiqu�e, Le patient n'est jamais laiss� seul. Il peut � tout moment communiquer avec un membre de l'�quipe, Surveillance de l'�tat somatique toutes les 15 minutes, avec prise de la tension, du pouls, et v�rification de la tension exerc�e par les contentions en place (risque d'�d�me, douleur...),

37. C Julienne mai 2011 L'hygi�ne, les besoins et le confort du patient sont assur�s durant toute la contention. Son intimit� et sa dignit� sont pr�serv�es, La surveillance biologique est prescrite, Les documents comprenant la feuille de surveillance, les rapports d'incidents sont int�gr�s au dossier du patient Un entretien centr� sur le v�cu du patient est assur� en fin de processus. 

38. C Julienne mai 2011 L�isolement th�rapeutique en psychiatrie C�est un soin � part enti�re Le protocole est obligatoire pour tout �tablissement disposant d�une chambre d�isolement c�est une aide au processus op�rationnel de la MCI Le processus d�cisionnel est sujet de nombreuses discussions quotidiennes autour des dimensions �thique, juridique et clinique de la situation du patient.

39. C Julienne mai 2011 Les indications � la mise en chambre d�isolement pr�vention d�une violence imminente du patient envers lui-m�me alors que les autres moyens de contr�le ne sont ni efficaces ou ni appropri�s. Pr�vention d�un risque de rupture th�rapeutique alors que l��tat de sant� impose les soins. Isolement int�gr� dans un programme th�rapeutique. Isolement en vue d�une diminution des stimulations re�ues. Utilisation � la demande du patient

40. C Julienne mai 2011 Contre indications L�utilisation � titre de punition�; L��tat clinique ne n�cessitant pas un isolement�; L�utilisation uniquement pour r�duire l�anxi�t� de l��quipe de soins ou pour un confort ou encore l�utilisation uniquement li�e au manque de personnel. l�utilisation pour une admission en cas d�absence de lits disponibles dans l��tablissement.

41. C Julienne mai 2011 la mise en chambre d�isolement est un acte professionnel infirmier relevant du D�cret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la sant� publique Se fait uniquement sur prescription m�dicale, pr�voir la s�curit� du patient et celle des soignants (n�cessit� le plus souvent d�appeler les renforts voir les protocoles)

42. C Julienne mai 2011 Dans toutes les situations de mise en chambre d�isolement, la dignit� et le respect du patient doivent rester notre souci permanent. Le calme et le respect doivent �tre permanents pour les soignants qui interviennent aupr�s du patient. Il faut parler de protection pour le patient, de s�curit� pour l�entourage, de soin et de l�galit�

43. C Julienne mai 2011 La surveillance du patient en chambre d�isolement est prescrite selon le protocole en vigueur dans l��tablissement. Elle est m�dicale, para m�dicale et s�applique toute la dur�e de l�isolement

44. C Julienne mai 2011 Surveillance para m�dical la plus exhaustive possible et r�pondre aux prescriptions et protocoles de surveillance m�dicale. L�objectif est de rendre ce soin le plus court possible. Aussi il est essentiel de tracer toutes les observations et soins que l�on peut dispenser aupr�s du patient, rendant compte de son �tat comportemental, psychique et physique.

45. C Julienne mai 2011 La lev�e de l�isolement Le processus d�cisionnel de maintien ou de lev�e de chambre d�isolement doit faire l�objet d�une r�flexion interdisciplinaire quotidienne appuy�e par les entretiens avec le patient, les staffs quotidiens, une ou plusieurs synth�ses clinique selon la demande de l��quipe (m�decin et/ou infirmiers). Toute d�cision implique que celle-ci soit transmise au patient.

46. C Julienne mai 2011 Toute lev�e d�isolement th�rapeutique fait l�objet d�une prescription m�dicale � la suite d�un entretien m�dical avec la participation d�un infirmier. Les objectifs sont de pratiquer une �valuation clinique et une �valuation de la prise en charge du patient, de permettre � l'�quipe d'avoir un feed-back de la prise en charge et au patient de parler de son v�cu. S'exprimer sur le sujet doit lui permettre de ��sortir par les mots d'une exp�rience �prouvante��

47. C Julienne mai 2011 Protocoles fugues lorsque l'on parle de fugues il est n�cessaire de diff�rencier, ce qui est du domaine du voyage pathologique,de la fugue et de l'errance

48. C Julienne mai 2011 Le voyage pathologique est le d�placement d'une personne sans but objectif et sans raison autre que psychopathologique. Le nomadisme est l'�manation d'un d�lire aigu ou chronique.�C'est donc le sympt�me d'une pathologie psychiatrique

49. C Julienne mai 2011 La fugue se d�finit comme la fuite du sujet hors de son milieu elle a valeur de r�action d'opposition au milieu, ainsi que d'espoir confus de trouver ailleurs ce qui lui a �t� refus� ici Certaines disparitions r�pondent � un mouvement impulsif plus ou moins conscient. Cela s'observera dans la schizophr�nie, les �tats confusionnels, l'�pilepsie... La personnalit� du fugueur adulte est instable et impulsive, et sa vie contient principalement des ruptures et des passages � l'acte.

50. C Julienne mai 2011 L�errance Il existe une notion primordiale de confusion. Cela pourra concerner les sujets d�ments, la confusion mentale, la prise de substances toxiques, ou suite � un choc traumatique ou affectif violent...�Le terme d'errance convient donc mieux que celui de fugue pour d�signer les d�ambulations sans but des sujets d�ments ou d�sorient�s, ainsi que les comportements des marginaux en rupture sociale. Chez eux, l'errance (ou vagabondage) est un mode de vie caract�ristique.

51. C Julienne mai 2011 Les ECT electro convulsivo th�rapie ou sismoth�rapie L�ECT reste un acte v�cu comme difficile par les infirmiers du fait de sa pratique� il n�y a pas si longtemps.. Les patients peuvent en avoir une repr�sentation n�gative car assimil�e � l�electro choc per�u dans les films�

52. C Julienne mai 2011 le patient doit savoir en quoi consiste, et pourquoi lui est prescrit ce soin, (les objectifs) quels en sont les b�n�fices (la rapidit� d'action, une am�lioration nette, l'utilisation alors que d'autres traitements ont �chou�s), et les risques (de l'anesth�sie g�n�rale,). le patient doit �tre inform� de comment va se d�rouler la s�ance

53. C Julienne mai 2011 les indications � la sismoth�rapie des pathologies psychiatriques graves pour lesquels un traitement m�dicamenteux ne suffit pas: la m�lancolie avec risque majeur de suicide, la m�lancolie stuporeuse, des �tats d�pressifs majeurs r�sistants au traitement anti d�presseurs

54. C Julienne mai 2011 Les contre indications Prise de certains traitements. Ant�c�dents d'ECT inefficace et/ou ayant eu des effets secondaires graves. D�collement de r�tine. An�vrismes ou malformations vasculaires � risque h�morragique. Infarctus du myocarde r�cent ou maladie embolig�ne. Proximit� d'un �pisode h�morragique c�r�brale. L�sions expansives intracr�niennes sans hypertension intracr�nienne. Risque li�s � l'anesth�sie et � la curarisation, cardio-vasculaire, respiratoire et allergique. HYPERTENSION INTRACRANIENNE.

55. C Julienne mai 2011 Bilan pr� ECT E.C.G. E.E.G. Radio pulmonaire Fond d�oeil N.FS. Bilan d'h�mostase Consultation d'anesth�sie Consentement �clair� du patient Accord sign�.

56. C Julienne mai 2011 Effets secondaires de l�ECT Une s�ance d�ECT peut �tre anxiog�ne Dans les minutes qui suivent l'ECT, on peut observer une bradycardie avec une hypotension transitoire et ensuite une tachycardie sinusale et une hypertension art�rielle l'amn�sie transitoire, l'�tat confusionnel, les c�phal�es, naus�es et douleurs musculaires disparaissent en quelques minutes � quelques heures apr�s la s�ance La s�v�rit� des troubles mn�siques peut �tre li�e au nombre total des s�ances d'ECT.���

57. C Julienne mai 2011 Pr�cautions � prendre L��quipement pour l�anesth�sie pr�vu pour l�ECT Inspection de la cavit� buccale Faire uriner le patient avant la s�ance Pose d�une voie veineuse personnel pr�sent : anesth�siste, un psychiatre une infirmi�re. Le patient est � jeun depuis au moins 6 heures, de pr�f�rence le matin.

58. C Julienne mai 2011 En pratique Une anesth�sie g�n�rale : quelques minutes Administration d�un myorelaxant Les deux �lectrodes qui d�livrent le stimulus �lectrique doivent �tre enduits d'un gel conducteur. Ces deux �lectrodes sont plac�s en g�n�ral de fa�on bilat�rale entre l'oreille et l'�il. Il est souhaitable de r�aliser un monitorage EEG au cours de la s�ance d'ECT afin de v�rifier l'apparition de la crise comitiale g�n�ralis�e, n�cessaire en terme d'efficacit�.

59. C Julienne mai 2011 Surveillance apr�s l�ECT Une fois que l'anesth�siste r�animateur s'est assur�e de la reprise de la ventilation spontan�e, de la stabilit� des constantes et de l'absence de troubles du rythme cardiaque du patient, la surveillance est assur�e par l'infirmi�re. L'apparition d'un �tat confusionnel et d'une agitation devra b�n�ficier d'une surveillance m�dicale et bien s�r d'une pr�sence rassurante.

60. C Julienne mai 2011 biblio �valuation des pratiques professionnels : limiter les risques de la contention physique de la personne �g�e octobre 2000 anaes �valuation des pratiques professionnels : l'audit clinique appliqu� � l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie juin 1998 anaes conf�rence de consensus "la libert� d'aller et venir en psychiatrie. Entre l'exigence de la loi, l'�thique et la r�alit� des pratiques soins psychiatrie n�270, septembre octobre 2010 D�claration de Madrid sur les recommandations �thiques pour la pratique de la psychiatrie (A0UT 2OO2)