Der diagnostische Prozess (III): Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

1. Der diagnostische Prozess (III):Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie PD Dr. med. Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 40629 Düsseldorf

2. Propädeutik der Psychiatrie • Einführung in die Psychiatrie • Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik • Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Psychotherapieverfahren (III) Versorgungsstrukturen (IV) Suizidalität und Notfälle (V) Rechtliche Aspekte

3. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie Neurophysiologische Untersuchungsmethoden Laborchemische Diagnostik Bildgebende Verfahren Gehirn/Psyche Psychologische Testdiagnostik Psychopathologie Arzt

4. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie • Psychologische Testdiagnostik • Laborchemische Diagnostik • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden • Bildgebende Verfahren

5. Ziele psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie • Dokumentation der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit • Testpsychologische Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen • Verlaufsuntersuchungen (Therapiekontrolle)

6. Instrumente psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie • Einfache Prüffragen („wiederholen Sie diese fünf Worte …“) • Einfache Screening-Tests (z.B. Mini-Mental Status Test) • Rating-Skalen und strukturierte klinische Interviews (z.B. PANSS, HAM-D) • Normierte Testverfahren (z.B. HAWIE, MMPI) • Verfahren zur gezielten Überprüfung kognitiver Funktionsbereiche (z.B. d2-Test)

7. Häufig verwendete psychologische Tests in der Psychiatrie Demenz Mini-Mental Status Test (MMST) Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS) Intelligenz Hamburg-Wechsler Intelligenz Test für Erwachsene (HAWIE) Persönlichkeitsdiagnostik Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Aufmerksamkeitsbelastungs-Test (d2-Test)

8. d d d d2-Test

9. d p d d p d p d p p d

10. d p d d p d p d p p d d p d d p d p d p p d

11. BENTON-Test

12. BENTON-Test A B C D

13. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie • Psychologische Testdiagnostik • Laborchemische Diagnostik • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden • Bildgebende Verfahren

14. Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie Blut und Urin somatische Komorbidität somatische Ursachen psychischer Erkrankungen (z.B. Hypothyreose, Anämie, Infektionserkrankungen, Vitaminmangelzustände) Erfassung unerwünschter Medikamentennebenwirkungen (z.B. Blutbildkontrollen bei Clozapin-Medikation) Therapeutic Drug Monitoring Antidepressiva, Antiepileptika Compliance-Kontrolle Nachweis körperfremder Substanzen Intoxikationen (Suizidversuche!), Drogenabhängigkeit

15. Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Therapeutischer Nutzen Plasmaspiegel Schaden

16. Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Therapeutischer Nutzen „therapeutisches Fenster“ Plasmaspiegel Schaden

17. Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Therapeutischer Nutzen „therapeutisches Fenster“ Plasmaspiegel Schaden

18. Einflussfaktoren auf Blutspiegel von Psychopharmaka • Pharmakokinetik • Pharmakogenetik CYP-Isoenzyme poor metabolizer rapid metabolizer ultrarapid metabolizer • Dosis • Compliance • Arzneimittelinteraktionen • Rauchen (Bsp. Clozapin), Nahrungsmittel (Bsp. Grapefruitsaft)

19. Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen • 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt • langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin • wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin, Clozapin-Dosis unverändert • Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender Apathie

20. Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen • 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt • langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin • wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin, Clozapin-Dosis unverändert • Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender Apathie • Laboruntersuchung bei Aufnahme: toxische Clozapin-Blutspiegel (wg. Fluvoxamin-Interaktion!)

21. Cytochrom P450-Genfamilie 39 „CYP“-Gene CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen CYP 2B6 CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis 5-8% PM, 1-7% UM CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis

22. Cytochrom P450-Genfamilie Fluvoxamin hemmt CYP1A2 39 „CYP“-Gene CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen CYP 2B6 CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis 5-8% PM, 1-7% UM CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis

23. TDM in der Psychiatrie Indikationen: • aus Sicherheitsgründen obligat bei Lithium • Rückfallprävention • Compliance-Überprüfung • Fehlendes Ansprechen • Nebenwirkungen bei empfohlener Dosis • V.a. Arzneimittelinteraktionen • Rezidiv trotz Compliance • Kinder, Patienten >65 J. • Forensische Fragestellung

24. TDM in der Psychiatrie • Sehr empfohlen • Lithium • Amitryptilin und Nortryptilin • Clomipramin und Norclomipramin • Imipramin und Desipramin • Clozapin • Fluphenazin • Haloperidol • Olanzapin Hiemke et al., Psychopharmakotherapie 2005; 12:166-182

25. Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie Liquor Ausschluss einer entzündlichen ZNS-Erkrankung (Bewusstseinsstörungen, schizophrene Psychosen, Demenz): Zellzahl, Blut-Hirn-Schrankenfunktion, autochthone intrathekale Ig-Produktion (Reiber-Schema) HIV, Lues, Tuberkulose, Herpes-Enzephalitis Differentialdiagnostik der Demenzen Abeta(1-42), phosphoryliertes Tau-Protein, Protein 14-3-3 Liquordruckmessung (NPH)

26. Molekulargenetische Diagnostik • Alkoholabhängigkeit: • Alkoholdehydrogenase, Aldehyddehydrogenase • Schizophrenie: • Dysbindin, Neuregulin • 22q11 Mikrodeletion • Enzyme des Dopamin-Stoffwechsels (COMT) • Demenz: • familiärer M. Alzheimer: Präsenilin-1 und -2, APP • frontotemporale Demenz: Chromosom 17 (Tau-Protein) • Huntington-Diagnostik • M. Wilson-Diagnostik

27. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie • Psychologische Testdiagnostik • Laborchemische Diagnostik • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden • Bildgebende Verfahren

28. Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der Psychiatrie • Elektroenzephalographie (EEG) • Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP)

29. Vor- und Nachteile EEG Vorteile • direkte Messung kortikaler neuronaler Aktivität • sehr gute zeitliche Auflösung (ms) • nicht invasiv • gut geeignet für Verlaufsuntersuchungen • kostengünstig Nachteile • ungeeignet zur Strukturdiagnostik • schlechte Erfassung subkortikaler Aktivität • nicht pathognomonisch • Überlagerung durch Medikamenteneffekte

30. Typische EEG-Veränderungen bei psychiatrischen Erkrankungen Dominanz langsamer Wellen (z.B. 5-7/s, normal 8-12/s) Dominanz schneller Wellen (z.B. 15-20/s) Auftreten von Herdbefunden Auftreten Epilepsie-typischer Graphoelemente (Clozapin!) Amplitudenminderung Auftreten von triphasischen Wellen (CJD)

31. Hauptindikationen für EEG-Untersuchungen bei psychiatrischen Erkrankungen Ausschluss einer epileptischen Erregungssteigerung „Epilepsie“ kann man nicht per EEG Untersuchung ausschließen, aber man kann im EEG Hinweise auf Anfallsursachen finden - aber: Sensitivität einer einmaligen EEG Untersuchung für den Nachweis epilepsietypischer Graphoelemente bei Epilepsie nur ca. 50% (nach einmaligem „Anfall“), daher bei klinischem Verdacht 5x EEG untersuchen  Sensitivität 70-80%, mit zus. Schlafentzugs-EEG 80-90% Nachweis einer epileptischen Erregungssteigerung z.B. häufig bei Antipsychotika wie Clozapin Differentialdiagnose Temporallappenepilepsie (die sich hauptsächlich mit „psychischen“ Symptomen manifestieren kann – typischer Befund temporale rhythmisch-synchronisierte Wellen oder epileptiforme Graphoelemente) Differentialdiagnose bei Bewusstseinsverminderung (organisch vs. psychogen, insbes. auch „nicht konvulsiver Status epilepticus“!)

32. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG • 23-jährige an einer paranoiden Schizophrenie erkrankte Patientin • Langjährige, bislang gut verträgliche Clozapin-Medikation • Vor 2 Wochen Clozapin-Dosiserhöhung wg. zunehmender Verfolgungsängste • Im Routine-Kontroll-EEG erstmaliger Nachweis Epilepsie-typischer Graphoelemente • Procedere? Bestimmung des Clozapin-Blutspiegels

33. Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie • Psychologische Testdiagnostik • Laborchemische Diagnostik • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden • Bildgebende Verfahren

34. Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie • Kranielle Computertomographie (CCT) • Kranielle Kernspintomographie (cMRT) • Protonen-Magnet-Resonanz-Spektroskopie (MRS) • Single photon emission computed tomography (SPECT) • Positronen-Emissions-Tomographie (PET) • Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI)

35. Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie CCT cMRT MRS SPECT PET fMRI schnell erhältlich ja ja nein nein nein nein Zeitnahes Ergebnis ja ja nein nein nein nein Hohe Ortsauflösung ja ja (nein) nein nein nein Kostengünstig ja nein nein ja nein nein Strahlen-Belastung ja nein nein ja ja nein Tracer notwendig nein nein nein ja ja nein Verfügbarkeit +++ ++ + ++ + + Routineeinsatz ja ja nein (ja) (ja) nein

36. Zeitbereich der Veränderungssensitivität bei bildgebenden Zusatzuntersuchungen Statisch ms Sekunden Tage Jahre CCT EEG fMRI SPECT cMRT EKP PET

37. Hauptindikation für die Kranielle Bildgebung bei psychiatrischen Erkrankungen Ausschluss einer behandelbaren Gehirnerkrankung z.B. Nachweis eines Hirntumors im Rahmen der Zusatzdiagnostik bei einem 52-jährigen Patienten mit vor wenigen Wochen neu aufgetretenen akustischen Halluzinationen und Verfolgungswahn • Diagnose nach ICD-10 nicht F20.0 „paranoide Schizophrenie“ Warum nicht? Ausschlussdiagnose lt. ICD-10: „…bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während des Entzuges soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden.“ Diagnose muss daher sein : F06.2 „organisch wahnhafte (schizophreniforme) Störung“ hierbei können neben der Paranoia auch Halluzinationen auftreten (deshalb nicht nur „wahnhafte“, sondern hier „schizophreniforme“ Störung – die ICD-Nummer ist in beiden Fällen aber gleich: F06.2) ACHTUNG: Wenn der Hirntumor nachweislich nicht für die paranoid-halluzinatorische Symptomatik verantwortlich ist, kann man nicht F06.2 klassifizieren – also z.B. bei einem Patienten, der seit vielen Jahren eine Schizophrenie hat und bei dem als neue Erkrankung ein Hirntumor hinzutritt. Dann bleibt es „trotz Tumor“ bei der Diagnose F20.0 = Schizophrenie. Entscheidend für die Klassifikation F06.2 ist der kausale Zusammenhang zwischen dem Hirntumor und der paranoid-halluzinatorischen Symptomatik.

38. Hauptindikationen für kranielle Bildgebung bei psychiatrischen Erkrankungen Ausschluss einer strukturellen Veränderung z.B. Hirntumor, Hirnblutung, ischämische Hirninfarkte, neuronale oder vaskuläre Fehlbildungen (z. B. ektope temporal Neokortex-Areale, Atrophien), Liquorzirkulationsstörungen u.v.m. Ausschluss metabolischer Erkrankungen z.B. M. Wilson, Glykogenosen etc. Ausschluss entzündlicher ZNS-Erkrankungen z.B. zerebrale Vaskulitis, Enzephalomyelitis disseminata, viral bedingte Enzephalitiden Ausschluss neurodegenerativer Erkrankungen z.B. M. Wilson, M. Alzheimer, frontotemporale Demenzen

39. Die Zukunft der Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie • Validierung von PET in der Demenz • Anwendung von fMRI • Messung von Abeta-Antikörpern oder Demenz-spezifischen Proteinen im Liquor • Subtypisierung von Schizophrenie-Patienten anhand von EEG-Parametern u.a. („Endophänotypen“) • molekulargenetische Untersuchungen zu Genpolymorphismen, Risikogenen etc. v.a. in der Schizophrenie-Diagnostik, bei familiären Demenz-Formen o.ä. • Fernziel: Verständnis der neurobiologischen und psychologischen Grundlagen psychischer Störungen und damit kausale Therapie

40. Zusammenfassung: Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie • Die klinische Psychiatrie nutzt sämtliche modernen Methoden der Zusatzdiagnostik • testpsychologische Untersuchungen • Laboruntersuchungen • neurophysiologische Untersuchungen • bildgebende Verfahren • Ziele des Einsatzes von Zusatzuntersuchungen sind • Diagnostik der psychischen Erkrankung • Erfassung von somatischen Komorbiditäten • Monitoring von Med.-Nebenwirkungen und Compliance • Forschung