Exploration et traitement préventif de la Pathologie Vasculaire Placentaire revue des recommandations

1. Exploration et traitement préventif de la Pathologie Vasculaire Placentairerevue des recommandations V. Houfflin Debarge CHRU de Lille

2. Pathologies Vasculaires placentaires Pathologie chronique (HTA, Diabète, lupus, SAPL, ATCD thrombo-embolique…) Anomalie de la placentation (grossesse multiple, primiparité..) Environnement tabac, cocaïne Prééclampsie HELLP HRP MIU RCIU Prédisposition maternelle âge, Thrombophilie, ethnie… Placenta Bilan ? TTT Préventif ?

3. Quelles recommandations ? • 2003 : Conférence de consensus « Thrombophilie et grossesse » www.HAS.fr • 2004 : American College Chest Physicians Bates SM, CHEST, 3, 2004 • 2007 : American College of Obstetricians and Gynecologists Duhl AJ, AJOG, nov 2007 • 2008 :Recommandations françaises sur la Prééclampsie • 2008 : ACCP • Bates SM, CHEST, june 2008

4. Quel bilan ? Thrombophilie • Acquise • Constitutionnelle SAPL Prot C Prot S Mut FV, RPCA Mut FII ATIII (Homocystéinémie) (Mut MTHFR) AC anti cardiolipines Anti coagulant circulant (AC anti B2 GP1)

5. Indications du bilan deThrombophilie constitutionnelle? • Conférence d’experts 2003 • ATCD personnel de PVP Sévère ou récidivante • Sous réserve que les résultats modifient la prise en charge Consensus Français 2008 (PE) PE précoce ou récidivante ou atypique • CHEST 2004 • ASR, • Avort tardif, • MIU • PE severe ou récidivante • ACOG 2007 • Perte fœtale > 20 SA, • PE sévère ou précoce (< 34 SA), • RCIU sévère CHEST 2008 Pas de preuve de l’intérêt du bilan

6. TTT préventif ? (hors risque MTEV) Aspirine HBPM • Meta analyse de Duley 2001 • 25 études, 20349 patientes • Prééclampsie : RR : 0,85 [0,78-0,92] • RCIU : RR : 0,92 [0,84-1,01] Cochrane 2003 Etudes rétrospectives Faible effectif (58 max) Population hétérogène Sélection des patientes +++

7. TTT préventifATCD PVP sans thrombophilie Aspirine +++ 100 à 160 mg/j 12 à 35 SA Soir  pas indication de prophylaxie par HBPM

8. TTT préventif en cas de SAPL + Aspirine HBPM • Avortements spontanés précoces à répétition • PVP précoce, sévère, répétée

9. TTT préventif , ATCD de PVP et thrombophilie constitutionnelle Conférence de consensus 2003  HBPM non recommandée en l’absence de preuve mais Risque élevé de MTEV si Déficit en PC et PS Statut homozygote pour FV, FII anomalies combinées Déficit en ATIII HBPM en T3 (ou avant si FR surajouté) et post partum Déficit en AT III : HBPM toute la grossesse

10. TTT préventif, ATCD PVP et thrombophilie constitutionnelle • ACOG 2007 • TTT préventif de la MTEV en antepartum si déficit ATIII ou HomoZ pour FV et FII • Pas de traitement systématique pour les autres thrombophilies

11. CHEST 2008 Effet possible de l’héparine Pas assez de données dans la littérature  Recommandation impossible MAIS risque MTEV si déficit ATIII  héparine antepartum Pour les autres thrombophilie : evaluation individuelle CHEST 2004 Effet possible de héparine sur PVP Risque MTEV  Recommandation : Héparinothérapie prophylactique + aspirine TTT préventif, thrombophilie constitutionnelle et ATCD PVP

12. Conclusion • Consensus • ATCD de PVP sans thrombophilie • Thrombophilie avec ATCD thrombo-embolique • SAPL • Autres situations • Evaluation +++ risque thrombo-embolique • Sévèrité des ATCD obstétricaux Evaluation individuelle Discussion multidisciplinaire