13. Incontinenza urinaria

1. 13. Incontinenza urinaria Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. Incontinenza Urinaria • Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale • Frequenza: aumenta con l’età; nelle donne: • 5% a 20 anni • 25-40% > 50 anni

3. Numeri da ricordare • Capienza vescica: circa 400-500 ml • Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml • Numero di minzioni al giorno: < 7 • Residuo postminzionale: < 50 ml

4. Classificazione dellaincontinenza urinaria • Extrauretrale • Congenita • Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) • Acquisita (fistola) • Transuretrale • Da urgenza • Da sforzo • Forme miste

5. Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale

6. Incontinenza urinaria transuretrale:deficit della funzione vescicale Resistenza dell’uretra Pressione intra-vescicale Riempimento Attività muscolatura vescicale (muscolo detrursore)

7. Varietà di incontinenza urinaria Da sforzo (stress incontinence) Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica

8. Frequenza relativa

9. Incontinenza urinaria da urgenza • Necessità improcrastinabile di urinare • Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

10. Eziologia della incontinenza da urgenza • Patologie neurologiche • Parkinson • Malattie cerebrovascolari • sclerosi multipla • Lesione midollo spinale • altre • Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

11. Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza • Addestramento/rieducazione • Farmaci • Anticolinergici • Spasmolitici • Antidepressivi triciclici • Calcio-antagonisti

12. Bladder retrainingDisciplina vescicale • Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti • Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo • ? Controllo corticale contro meccanismi automatici • Efficace in diversi RCT

13. Incontinenza urinaria da sforzo(stress incontinence) • Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) • Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

14. Funzione sfinteriale vescicale • Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi: • Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa) • Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta • Posizione intra-addominale dell’uretra

15. Plesso venoso Tonaca muscolare La parete dell’uretra vescica

16. Rapporti tra vescica, uretra e vagina

17. Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra uretra Aumento pressione intra-addominale vagina

18. Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intra-addominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo alla chiusura

19. Il meccanismo della minzione • Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretra • Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)

20. Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo • Età avanzata / Menopausa • Gravidanze/parti • Prolasso genitale

21. Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra-addominale prolasso

22. Plesso venoso Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni; in assenza di questi lo spessore e la tensione della parete si riducono

23. Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici • Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo • Lacerazioni • Danno ai nervi pelvici • Fistola vescico-vaginale

24. Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

25. Lesioni da parto del perineo

26. uretra vagina Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale Lesione

27. Incontinenza urinaria e gravidanza:frequenza in ordine decrescente • Più parti vaginali • Un parto vaginale • Taglio cesareo elettivo • Nessun parto

28. Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra-addominale

29. Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale • Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: • uretra continente ma ipermobile • uretra fissa ma di pessima qualità

30. Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria • Anamnesi/diario minzionale • Esame urine/urinocultura • Esame obiettivo generale/neurologico • Esame obiettivo ginecologico • Prolasso genitale • Stato del perineo (tono, riflessi) • Test del pannolino • Q-tip test • Test urodinamici

31. normale Q-Tip Test • sonda rigida nell’uretra, misurare dell’ l’angolo dell’ uretra incontinenza

32. Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria • Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa • Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

33. Esami urodinamici: cistomanometria

34. Cistomanometria della incontinenza urinaria • Incontinenza da urgenza • perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari della muscolatura vescicale • Incontinenza da sforzo: • Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore • Insufficienza uretrale:perdita senza sforzo o iperattività muscolatura vescicale con basse pressioni intravescicali

35. Terapia incontinenza urinaria da sforzo • Conservativa • abitudini di vita • riduzione del peso corporeo • rieducazione perineale: esercizio regolare per aumentare: • il numero delle unità motorie che vengono attivate • la frequenza della eccitazione • il volume dei muscoli (ipertrofia) • Chirurgica

36. Rieducazione perineale • 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di 15-20 settimane (American College of Sports Medicine 1992). • Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo • Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento • RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard • In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore

37. Terapia chirurgica incontinenzada ipermobilità dell’uretra • Riportare l’uretra in posizione intra-addominale • Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare • TVT efficace nel 60-80% dei casi

38. TVT: transvaginal tape Inserzione di una bendelletta per via transvaginale per ristabilire la posizione intra-addominale dell’uretra e la coesione con la vagina

39. Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza uretrale • Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretra • In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente • Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale

40. Incontinenza urinaria • E’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti • Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzo • Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza • Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra • Difficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretrale