Parto Normal x Cesárea

1. Parto Normal x Cesárea À luz das evidências atuais Melania Amorim UFCG – IMIP

2. Ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, com quem aprendi o ofício de parteira Medicina João Pessoa, 1961

3. Parto Normal x Cesárea RECOMENDAÇÕES DA OMS • Cesárea deve corresponder a no máximo 15% dos partos (10% de baixo-risco, 20% de alto-risco) => padrão dos países desenvolvidos • BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005) • Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada pelo Chile • Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no serviço privado em torno de 80%

4. Parto Normal x Cesárea Taxas de cesárea em diversos países do mundo

5. Parto Normal x Cesárea Taxas de cesárea no Brasil

6. Parto Normal x Cesárea FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA • Conveniência obstétrica • Falta de treinamento para situações inesperadas durante o parto • Falta de integração entre os serviços de pré-natal e assistência ao parto • Ao contrário do propalado, a maioria das mulheres preferem o parto normal (Potter, 2001; Althabe, 2004)

7. Parto Normal x Cesárea O QUE DIZEM AS MULHERES Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004) • Parto normal: recuperação mais rápida, pós-parto menos doloroso • Cesariana: ausência de dor durante o procedimento • A cesariana só deveria ser realizada quando não há alternativa

8. Parto Normal x Cesárea PARTO NORMAL • Forma de nascimento natural e fisiológica • Estudos evidenciam que, se a gestante fosse jogada à própria sorte, em mais de 92% das vezes ela teria seu filho sem problemas • Recuperação imediata

9. Parto Normal x Cesárea PARTO NORMAL • Menor risco de complicações pós-parto • Menor gravidade das complicações pós-parto • Menor risco de infecção puerperal • Menor risco de desconforto respiratório neonatal • Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal • Maior facilidade para amamentação

10. Parto Normal x Cesárea PARTO NORMAL O que se alega CONTRA? • Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da mãe, da família e do médico) • Medo da dor, do cansaço e da fadiga • Receio de tocotraumatismos e hipóxia • Receio de IUE e distopias

13. Parto Normal x Cesárea RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) • 97.095 partos em 120 serviços da América Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México, Nicarágua, Paraguai e Peru) • Hospitais com taxas mais altas de cesárea tiveram as maiores taxas de morbimortalidade materna e neonatal Villar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7

14. Parto Normal x Cesárea RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) • Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior freqüência nos hospitais privados (51%) • Aumento até de 20% nas mortes maternas • Aumento de infecção puerperal e uso de antibióticos • Aumento das admissões em UTI neonatal • Aumento do parto prematuro • Aumento da mortalidade neonatal

15. Parto Normal x Cesárea RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) • Os riscos se mantiveram elevados mesmo quando foram controlados os potenciais fatores confundidores (gestação de alto-risco)

16. Parto Normal x Cesárea RISCOS DA CESÁREA • Artigo da Birth (setembro): risco de mortalidade neonatal e infantil na primeira cesárea em mulheres sem risco indicado (em torno de 6.000.000 nascimentos) • Risco de morte neonatal: • Cesárea: 1,77 por 1.000 nascimentos • Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentos MacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘‘No Indicated Risk,’’ United States, 1998–2001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.

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21. Parto Normal x Cesárea CESÁREA A PEDIDO • NIH State-of-the-Science Conference, março de 2006 (Bethesda) “Cesarean delivery on maternal request” • BIRTH (setembro): número completo • Tendências, riscos, benefícios e futuras pesquisas nos EUA • Editorial

22. Parto Normal x Cesárea “ The conceptual core of the conference was based on a false paradigm that mothers are requesting cesareans. For the panel to infer from patient charts and birth certificates of cesarean sections performed for no medical indications that it was mothers themselves who asked for the surgical procedure is unadulterated fraud. For 2 ½ days the conference proceeded as if maternal request cesareans was a validated reality.’’ JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006

23. Parto Normal x Cesárea CESÁREA A PEDIDO • Listening to Mothers: menos que 1% das mães que tiveram uma 1a. cesárea tinham realmente solicitado sua realização! • Childbirth Connection. New National Survey Results from Mothers Refute Belief That Women Are Requesting Cesarean Sections Without Medical Reason. Press release. Marth 20, 2006.

24. Parto Normal x Cesárea CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL • 1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço público e 519 do setor privado) • 80% preferiam parto normal • Taxas reais: 31% no setor público e 70% no setor privado • No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.

25. Parto Normal x Cesárea CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS • Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006 (38,5%) • Primíparas sem fatores de risco: 15% • Gestações de alto-risco => ANTECIPAÇÃO DO PARTO • VBAC • Parto pélvico

26. Parto Normal x Cesárea GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO • ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação obrigatória de cesárea • Disponibilidade de métodos para preparo cervical e indução do parto • Ocitocina • Misoprostol • Prostaglandinas • Hialuronidase • Sonda de Foley

27. Parto Normal x Cesárea GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO Situações freqüentes com benefício MATERNO de um parto transpelvino: • Cardiopatias (a maioria) • Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia • Diabetes mellitus • Doença tromboembólica • Síndrome HELLP Cuidados: monitorização da vitalidade fetal

28. Parto Normal x Cesárea PARTO PÉLVICO • 3% das gestações a termo • Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto normal (morte perinatal/neonatal) • Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos significativos no follow-up com dois anos • Reavaliação em 5 anos Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–25.

29. Parto Normal x Cesárea REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Conclusões dos revisores • A cesariana programada, comparada com o parto vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade neonatal grave, às custas de incremento da morbidade materna. • Os dados não podem ser generalizados para locais onde não há recursos para cesárea de emergência ou para métodos de assistência ao parto diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados

30. Parto Normal x Cesárea REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Conclusões dos revisores • Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto pélvico. Implicações para a prática • O único resultado relevante foi a redução da mortalidade neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%) • Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um caso de morte neonatal

31. Parto Normal x Cesárea REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Implicações para a prática • Uma política de cesariana programada para os casos de apresentação pélvica não aumenta as chances de nascimento cefálico (o que acontece com a prática de VCE) e não elimina completamente os riscos associados ao parto pélvico. • With a policy of routine caesarean section for breech presentation at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.

32. Parto Normal x Cesárea Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal

33. Parto Normal x Cesárea Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal

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35. Parto Normal x Cesárea ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO • Versão cefálica externa (revisão sistemática da Cochrane, 2006): redução de 72% do risco de parto não-cefálico e 45% do risco de cesariana • Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da Cochrane, 2006): parece benéfica em reduzir necessidade de VCE e uso de ocitocina; necessidade de mais evidências • Assistência ao parto pélvico (recomendações)

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39. Parto Normal x Cesárea Versão cefálica externa

40. Parto Normal x Cesárea Versão cefálica externa

41. Parto Normal x Cesárea Moxabustão para versão cefálica: BL67

42. Parto Normal x Cesárea Moxabustão para versão cefálica

43. Parto Normal x Cesárea VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) • ECR não foram identificados na revisão sistemática da Cochrane • Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau de recomendação B) mostram que: • O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos • O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em decorrência da ruptura é de 0,05% (LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

44. Parto Normal x Cesárea VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) • ECR não foram identificados na revisão sistemática da Cochrane • Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau de recomendação B) mostram que: • O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos • O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em decorrência da ruptura é de 0,05% (LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

45. Parto Normal x Cesárea VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans) • Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres com cesárea anterior: • 20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas • VBAC: 75,5% com uma cesárea anterior e 74,6% com duas cesáreas • Aumento da morbidade materna no grupo com 2 cesáreas (OR = 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO. MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8

46. Parto Normal x Cesárea Complicações de 3 ou mais cesáreas • Perda sanguínea excessiva (7,9%) • Aderências (46,1%) • Dificuldade de extração fetal (5,1%) • Acretismo placentário (1,4%) • Necessidade de histerectomia (1%) • Qualquer complicação: risco 2 vezes maior (8,7% x 4,3%) em relação a UMA cesárea anterior NISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.

47. Parto Normal x Cesárea EM SUMA: • O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefícios para o binômio mãebebê • Cesariana deve ser restrita às indicações específicas, quando representa uma cirurgia SALVADORA • EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA! • Discutir as indicações mais freqüentes e solicitar segunda opinião (ATALLAH et al., 2004) • Permitir a chance de um ou mais VBAC