SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA DE ÓRGÃO

1. SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA DE ÓRGÃO Luana Alves Tannous R3 Medicina Intensiva 16/03/2006

2. Introdução • A sepse com disfunção orgânica é comum e freqüentemente fatal. • A incidência e a morbi-mortalidade é subestimada. • Sepse geralmente não é o diagnóstico primário e é sempre pensada como complicação da doença de base.

3. Introdução • A incidência tem pico em crianças até 12 meses e e em adultos acima dos 65 anos. • Incidência: EUA:750000 casos/ano Europa: 200000 casos/ano • Estima-se que a incidência da sepse irá aumentar 1,5% ao ano até 2050, Devido : - envelhecimento da população. - Aumento da população criticamente doente. - Aumento dos procedimentos invasivos e técnicas de monitorização

4. Definições

7. Definições • Não há justificativa para mudança nos critérios, porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais e sintomas: • Gerais: alteração dos estado mental, edema significativo, balanço positivo, hiperglicemia. • Inflamatórios: PCR, procalcitonina. • Hemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco >3,5l • Disfunção orgânica: coagulação anormal, íleo paralítico, aumento de bilirrubina. • Perfusão tecidual: livedo, diminuição no enchimento capilar.

8. Patogênese • Interação do hospedeiro com o invasor. • O resultado depende da resposta imune, endotélio, mecanismos hemostáticos e da habilidade do paciente em recuperar sua homeostase após a eliminação do agente.

9. Patogênese Fatores do invasor: • Fatores que predispõem ao crescimento bacteriano num meio normalmente estéril. • Propriedades da cápsula e do envelope, parede celular e fatores metabólicos, como produção de exo e endotoxinas.

10. Patogênese Fatores do hospedeiro: • Depende de mecanismos que suportam a habilidade em resistir as propriedades invasoras dos microrganismos. • Epitélio: primeira barreira para a infecção • Fatores herdados: imunidade inata. • Fatores adquiridos: -Quebra na integridade da mb do epitélio -Extremos de idade -Gênero -Raça -Comorbidades

11. Sistema Imune • Sistema composto por componentes adaptativos ( céls B e T) e inatos. • A imunidade adaptativa contribui significativamente para a resposta imune e providencia proteção contra futuros encontros com o patógeno, gerando imunidade primária e resposta celular de dias a semanas, tempo inavaliável no paciente séptico. • A imunidade inata responde instantaneamente a agressão.

12. Sistema Imune Inato • Componentes celulares da imunidade inata: • Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Natural Killer e plaquetas. • 3 tipos de receptores: 1) Endocíticos: reconhece os componentes moleculares dos patógenos e estimulam a fagocitose por macrófagos. 2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a resposta imune responsável por funções celulares, como liberação de citocinas. 3) Secretores: estimulam secreção celular.

13. Sistema Imune Inato • “tool gene”: Receptor transmembrana sinalizador em organismos primitivos. • São genes que codificam receptores chamados TRL, que são os reguladores chave da imunidade inata. • Resposta inata: febre, secreção de interleucinas, fixação de complemento, ativação do macrófagos, ativação da cascata da coagulação. • As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao aumento do fator tecidual de macrófagos e monócitos no endotélio e toda a cascata de liberação de outras citocinas envolvida na SIRS. • O fator tecidual está presente na via extrínseca e estimula a cascata da coagulação.

14. Sistema Imune Inato • Componentes fluidos da imunidade inata: • São as citocinas e o sistema complemento. • Macrófagos ativos estimulam a secreção de interleucinas pró-inflamatórias, interferon e fator ativador de plaquetas. Isso produz SIRS. • Se a sepse persiste, as citocinas se tornam anti-inflamatórias. Há perda de células B e T por apoptose e há imunossupressão. Conforme progride, o paciente se torna anérgico. • Complemento: faz opsonização e promove inflamação.

15. Disfunção das Células Endoteliais • Endotélio tem superfície de 1000 m2: maior órgão do corpo humano. • Servem como interface entre inflamação e coagulação. • A disfunção endotelial é a chave da patogênese da sepse. É secundária ao efeito de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias.

16. Disfunção das Células Endoteliais • Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes em cada órgão e mudam ao longo do tempo( pode ser transitória). • Há aumento dos níveis sanguíneos de trombomodulina, molécula de adesão intercelularI, selectina e Fator de von Willembrand. • Citocinas e células inflamatórias causam dano no endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo microvascular e a habilidade do corpo em restaurar sua homeotase.

17. Fisiopatologia

18. Sistema Cárdio-Vascular • A hipotensão induzida pela sepse é multifatorial: redistribuição do fluxo sanguíneo, auto-regulação metabólica, perda de fluido para terceiro espaço, vómitos, diarréia. • Inicialmente: RVS alta e DC pode ser diminuído. • Tipicamente: RVS diminuída e DC aumentado = estado hiperdinâmico.

19. Sistema Cárdio-Vasuclar Miocárdio: • 40% dos pacientes podem ter disfunção miocárdica reversível. • Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3 dias e resolve em 7-10 dias. • Injúria miocárdica mediada por citocinas induz dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós isquemia. • Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular. • Manifesta-se com disfunção de paredes, alterações no ECG e de troponina.

20. Sistema Cárdio-Vascular • Paciente sépticos são vasodilatados por 3 mecanismos: • Ativação dos canais K-ATP: hipóxia e queda do metabolismo estimula a entrada de K na célula, leva a hiperpolarização, queda do cálcio e relaxamento e vasodilatação. • Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa os canais de K na célula. • Deficiência de vasopressina: A vasopressina controla os barorreceptores da musculatura lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K.

21. Sistema Respiratório Componentes sistêmicos da injúria pulmonar: • Citocinas pró-inflamatórias da sepses alteram o fenótipo endotelial e as células se tornam pró-trombóticas, aumentam a adesão molecular e secretam mediadores quimio-atraentes. • Neutrófilos migram para a circulação pulmonar, saem do capilar para a alvéolo e promovem liberação de oxidases, proteases, leucotrienos e fator ativador de plaquetas.

22. Sistema Respiratório • Em resposta, macrófagos liberam citocinas e lesam pneumócitos e causam taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na relação PaO2/FiO2. • Ativação da coagulação faz deposição de fibrina intra-alveolar, favorecendo formação de mb hialina e disfunção pulmonar. • Essa inflamação pode levar a fibrose pulmonar.

23. Sistema Respiratório Ventilação mecânica: • IOT + deficiência das defesas dos hospedeiros + má nutrição = VAP • Pneumonia pode ser causa primária de injúria pulmonar e SARA. • Barotrauma e o “abrir e fechar”dos alvéolos favorece injúria pulmonar. • Ventilação protetora na SARA aumenta sobrevida.

24. Sistema Gatrointestinal • A hipotensão arterial leva a hipoperfusão intestinal. • Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas mais ativas metabolicamente e isso preserva a barreia de proteção e previne translocação bacteriana. O fluxo não é suficiente para suprir a demanda, o pH cai e o lactato aumenta. • Alimentação precoce protege contra translocação bacteriana.

25. Trato Hepatobiliar • A queda da perfusão é o evento mais importante para disfunção hepática nas primeiras horas do choque séptico. • Células de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado que limpam o sangue portal. . Modulam a resposta do hepatócito por meio de secreção e liberação de proteínas e outros mediadores. 2)Hepatócitos: expressam receptores para endotoxinas, substâncias vasoativas, mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações metabólicas priorizam a gliconeogênese e a síntese protéica.

26. Sangue e Medula Óssea • O sistema hematológico restaura a homeostase eliminando o patógeno e isolando a infecção. • Quando o foco infeccioso é isolado, a resposta sistêmica é favorável. • Em pacientes com sepses severa, essa resposta exuberante é deletéria.

27. Sangue e Medula Óssea • 2 componentes da resposta hematológica: • Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e plaquetas. • Hemácia: bloqueio da transferência do ferro = hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida. • Leucocitose inicial resulta do recrutamento de neutrófilos e aumento da maturação de granulócitos na M.O . • Leucopenia pode acontecer por migração maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou falência da M.O. • Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão e agregação na microvasculatura.

28. Sangue e Medula Óssea 2) Resposta Fluida: proteínas da coagulação • A sepses é um estado pró-trombótico: aumento na coagulação e defeito na fibrinólise. • Cai a síntese de anticoagulantes hepáticos, proteína C e S e aumenta a liberação de fibrinogênio. • Formação de trombos é maior que a capacidade de dissolução. • Aumento dos níveis de d-dímero e produtos da degradação da fibrina.

29. Rim • Disfunção por vários fatores: hipotensão sistêmica, redistribuição do fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal, efeitos das citocinas e endotoxinas no endotélio da vasculatura renal, ativação da inflamação celular por mediadores inflamatórios e LPS. • Há queda na taxa de filtração glomerular e azotemia pré-renal e pode haver necrose tubular aguda. • Drogas que predispõem a falência renal, como exemplo, AINH.

30. Sistema Nervoso SNC: • Há 71% de disfunção cerebral nos casos de sepse severa. • Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um preditor independente de mau prognóstico. • A etiologia é multifatorial: anormalidades na barreira hemato-encefálica, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal e alteração na composição de neurotransmissores. • Edema perivascular impede o fluxo de O2 e diminui o consumo cerebral. • Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células da glia e astrócitos.

31. Sistema Nervoso Sistema Nervoso Autônomo • Modelo experimental mostra estimulação do parassimpático por endotoxinas. Sistema Nervoso Periférico e músculos: • É a maior causa de morbidade em pacientes com sepses severa. • Desnervação parcial em 90% dos paciente internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta. • Mioneuropatia em 66% dos casos.

32. Diagnóstico da Sepses

33. Avaliação Clínica Sinais vitais: • Febre >38°C e hipotermia < 35°C. • 50% dos pacientes são normo ou hipotérmicos. Alteração do estado mental: • Delirium – agitação ou hipoatividade. • Pode denotar infecção de SNC

34. Exames de Imagem • Técnicas de RX no leito são limitadas por aparelhos portáteis. • PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e especif 28%. • Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h de sintomas de pneumonia e em neutropênicos. • O tipo de exame é definido pela suspeita do foco infeccioso.

35. Microbiologia • Todos os focos em potencial de infecção devem ser levados para cultura. • Em 20-30% o foco de infecção não é localizado. • O sangue é um bom material para cultura, porém 70% dos pacientes sépticos não tem patógenos circulantes no sangue.

36. Marcadores Laboratoriais • São usados para identificação de pacientes co ativação sistêmica da cascata de coagulação. • Não são usados de rotina na prática clínica. • IL-6: Relação com o prognóstico. • PCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada para diagnóstico de SIRS. Seu aumento é paralelo ao curso da infecção. • C3: É o marcador mais sensível e específico para diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS. • Procalcitonina: bom preditor de sepses. => C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.