Infecciones óseas y articulares.

1. Lección 07 Infecciones óseas y articulares.

2. Osteomielitishematógena aguda. Osteomielitis crónica.

3. Concepto • Se denomina osteomielitis a la infección ósea tanto de la cortical como de la medular del hueso. • Infección piógena del hueso que afecta al tejido conjuntivo de los espacios medulares y la célula ósea • Afecta sobre todo a la metáfisis y más raramente a la diáfisis

4. Generalidades • Frecuentemente HEMATÓGENA • Fracturas, partes blandas… Edad:cualquiera, con predominio en la primera década de la vida. Localización: metáfisis de huesos largos. En adulto destaca la localización vertebral. En lactantes puede afectar a epífisis y articulaciones. Etiología:Staphilococcus aureus, albus o epidermidis; Streptococcus A y B; Neumococcus, Salmonella (drepanocitosis)...

6. Formas clínicas de presentación • Aguda (< de 1 semana) • Subaguda (1-4 semanas) • Crónica

7. Osteomielitis Aguda

8. Etiopatogenia • Staphilococcus aureus : 80% • Estreptococo B • Escherichia coli • Streptococcus neumoniae, hemófilus influenziae, salmonellas, brucellas, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterias, hongos…

9. El cartílago de crecimiento ejerce de barrera entre la circulación epifisaria y diafisaria, • Es muy difícil la afectación epifisaria a partir de los 18 meses de edad • Por debajo, artritis séptica Epífisis Placa de Crec. Metáfisis

10. Barrera circulatoria metafisaria Epífisis Placa de Crec. Metáfisis

11. Desarrollo • Invasion hematógena • Absceso metafisario • Espacio subperióstico • Necrosis y reabsorción • “Secuestro” e “Involucro” • O, destrucción sin nuevo hueso

12. 1 2 3 3 1 – Absceso subperiostico emigrado desde la diafisis, bloqueada por el tej. de Granulación ( 2 ) 3 - INVOLUCRO o nueva cortical en torno a la antigua necrosada 2

13. Desarrollo • Rotura perióstica • Absceso de partes blandas • Fístula externa o articular

14. Clínica • Según la edad • Neonato • Lactante • Niño • Adulto • Forma • Aguda, subaguda y crónica

15. Clínica • Sintomatología local: Dolor pulsátil y mantenido de comienzo agudo. Signos inflamatorios típicos Fluctuación, si existe pus. • Sintomatología general: Astenia, anorexia, fiebre con vómitos y escalofríos. (Muy claros en lactantes, indicando alarma y tratamiento urgente).

16. Clínica • En el recién nacido, aparece fiebre y/o un cuadro séptico. • En el lactante, la pseudoparálisis puede ser el único síntoma inicial de osteomielitis.

17. Clínica (lactante) • Dolor intenso, fiebre, cojera, hipersensibilidad local, inmovilidad

18. Clínica (niño) • En el niño, suelen estar presentes: el dolor en los huesos largos, la fiebre y la marcha renqueante antiálgica • Dolor de días, progresivo, impotencia, mejora al abrirse el absceso…

19. Diagnóstico • Sospecha de la infección, • Localización de la zona • Aislamiento del microbio • Hipersensibilidad sobre un hueso o articulación • Limitación de la movilidad articular

20. Signos iniciales: Aumento partes blandas de la zona RX ósea normal en dos primeras semanas Rarefacción epifiso-metafisaria , 1er dato de afectación ósea. Visible en lesiones >1cm, transcurridos 10 -15 días. Despegamiento periostio e “involucro”. - Secuestro: Hueso necrótico rodeado de una zona hiperclara o laguna Diagnóstico

21. Signos Tardíos: Cavidad lítica única o múltiple, bordes mal definidos, inicialmente metafisaria, con Reacción perióstica  “capas de cebolla” o espículas en “sol naciente”. Osteoporosis de vecindad por hiperemia local que tardíamente se transforma en Esclerosis ósea perilesional por formación de trabéculas en torno al foco. - Secuestro tardío: primero zona hiperdensa en un área hipodensa, y finalmente surco de delimitación lítico Diagnóstico

22. Diagnóstico • Hemograma • VSG, PCR • Hemocultivo • Radiología (1-2 semanas) • Ecografía • Gammagrafía • Resonancia Magnética (Ewing)

23. SIGNOS RADIOGRÁFICOS REACCIÓN PERIÓSTICA Y SECUESTRO 3-Secuestro con zona hiperdensa central 1-Reacción en “rayos de sol naciente” 2-Reacciónen “capas de cebolla” 2 1 3

24. Síntomas Tumorales • Sarcoma de Ewing

25. Tratamiento • Ante la sospecha de osteomielitis, • el primer paso será la • práctica de una punción para • realizar una aspiración, Gram y cultivo.

27. I - Tratamiento antibiótico Tras la toma de muestras para estudios bacteriológicos y en espera del antibiograma: Cloxacilina o Cefalotina. Instaurada la antibioterapia dirigida, se mantendrá 3 semanas IV, y otras 3 semanas VO Tratamiento

28. II- Tratamiento quirúrgico Es obligado, salvo que la clínica remita inmediata y radicalmente con la antibioterapia. A - Perforaciones múltiples B - Incisión y evacuación del absceso perióstico C - Extracción del secuestro si existe III- INMOVILIZACIÓN, antiálgica y antiinflamatoria Tratamiento

30. COMPLICACIONES Afectación articular, mas frecuente en el lactante sin fisis fértil. Epifisiodesis por lesión de la fisis. Fistulización con cronificación del proceso si no se ha drenado a tiempo el absceso. Malignización local de hueso y partes blandas Fracturas patológicas tras el secuestro

31. OSTEITIS AGUDA Infección ósea producida por inoculación directa del germen causal en el hueso desde el exterior. Etiopatogenia: Tiene dos orígenes fundamentales - Traumatismos con exposición ósea (abiertos) - Cirugía esquelética

32. OSTEITIS AGUDA CLÍNICA y DIAGNÓSTICO - Alteración de la cicatrización de la herida traumática o quirúrgica: Inflamación, edema, enrojecimiento, dolor. - Leucocitosis y fiebre, que comienzan al 4º día y remiten en 10-15 dias Transcurrido ese periodo comienza el drenaje de la herida: primero líquido sero-sanguinoliento y luego purulento. La fístula puede presentarse tardíamente

33. OSTEITIS AGUDA TRATAMIENTO 1- PREVENTIVO: A - Normalización del estado general B - Intervención quirúrgica con asepsia y correcta técnica. C - Tratamiento correcto de la fractura abierta D - Aplicación de drenajes aspirativos. E – Profilaxis antibiótica.

34. OSTEITIS AGUDA TRATAMIENTO 2 - DE LA OSTEITIS AGUDA ESTABLECIDA: A - Amplio drenaje y limpieza del foco . B - Extirpación de los fragmentos necróticos C - Si la osteosíntesis es estable, se mantiene; si no, se aplica osteosíntesis estable. D - Aplicación de sistema de lavado continuo, y drenaje aspirativo en la zona infectada.

35. OSTEMIELITIS SUBAGUDA • Cuadro de dolor leve de comienzo insidioso, que imposibilita de forma mínima la movilidad, estando en la mayoría de los casos ausente la sintomatología general

36. Osteomielitis crónica • Corresponde a la infección crónica del hueso. • Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).

37. Osteomielitis crónica Formas clínicas • Secundaria a osteomielitis aguda • Inicialmente crónicas: • • Absceso de Brodie. • • Hiperostosante de Garré • • Osteitis cortical. • • Absceso osifluente • Traumática o quirúrgica

38. Abceso de Brodie

39. Hiperostosante de Garré

40. Osteomielitis crónica Tratamiento • Resección • Relleno • Cobertura cutánea • Inmovilización

43. Artritis aguda No es una enfermedad de un órgano. Es una enfermedad de un tejido • Infección articular por gérmenes patógenos • Una o varias • Diferentes nombres

44. Tipos Artritis aguda • Inespecíficas • Estafilococos, estreptococos, proteus... • Específicas • Tbc, sífilis, actinomicosis, lepra... • Agudas y crónicas

45. Artritis aguda Etiología y Patogenia: Vías: 1.- Directa: Mas frecuente Herida quirúrgica, artroscopia, infiltración 2.- Propagación vecindad (infección proximidad): Tenonsinovitis, Bursitis 3.- Hematógena: Septicemia, focos sépticos a distancia *

46. Artritis aguda Patogenia • Fase serosa • Fase flemonosa • Fase purulenta • Osteoartritis • Fase de reparación

47. Afectación general: Inicio brusco Mal estado general Fiebre, sudoración, astenia… Artritis aguda Clínica General:

48. Artritis aguda • Clínica • ¡¡Ojo con las sinovitis banales…!!

49. Artritis aguda Clínica Local • SEROSA: • Dolor • Limitación funcional • Liquido turbio aséptico • PURULENTA: • Dolor, calor, rubor • Posición máxima capacidad • FLEMON: • Dolor intenso • Articulación infiltrada • Posición indiferente

50. Artritis aguda Estudio laboratorio • Estudio hematológico * • Hemocultivo • Liquido sinovial: • estudio bacteriológico * • recuento celular * • gradiente de glucosa * • PCR