Comment organiser la surveillance des infections nosocomiales en Urologie ?

1. Comment organiser la surveillance des infections nosocomiales en Urologie ? András HOZNEK Service d’Urologie CHU Mondor – Créteil SUC – Module Infectiologie 11-13 Janvier 2007

2. 1846 : professeur assistant à l’hospice général de Vienne:deux pavillons d’accouchement décès par fièvre puerpérale Bartsch étudiants en médecine 30% Klin sages femmes 18% Lavage des mains au chlorure de chaux Mortalité puerpérale s’abaisse pour la première fois au chiffre actuel des meilleures maternités du monde : 0,23 %! Enquête d’incidence: comparaison des taux d’infection du site opératoire Ignace PhilippeSEMMELWEIS • « Ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours des dissections, qui portent les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes. Désodoriser les mains, tout le problème est là ».

3. Comment élaborer un programme de surveillance des infections nosocomiales ? Pour les service de chirurgie: 5 modalités de surveillance (CTIN) • Enquête de prévalence • Prévalence des infectés ou des infections • Un jour / an à l’échelle du service, de l’hôpital ou internationale • Enquêtes d'incidence • Taux des infections du site opératoire • Surveillance des bactéries multirésistantes aux antibiotiques • Surveillance de la consommation d'antibiotiques • Détection des épidémies 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales Ministère de l'Emploi et de la SolidaritéSecrétariat d'Etat à la Santé et à l'action socialeComité technique national des infections nosocomiales- deuxième édition, 1999

4. Global Prevalence Study • Télécharger les grilles de saisie • Saisie informatique en ligne sur Internet

7. Bénéfice pour les participants: • Voir ses propres résultats en comparaison avec la moyenne • Diapos avec les résultats envoyés à chaque participant • Certificat de l’EAU • Limites: • Petit échantillon pour le service, mauvais reflet des taux d’infection

8. Surveillance des ISO: Objectifs • Comparaison temporo-spatiale • Suivre l’évolution au sein d’un service • Comparer les différents services entre eux • Nécessité de • Établir des définitions consensuels qui ne varient pas dans l’espace et le temps • Stratifier les patients par catégorie de risque homogène= comparer ce qui est comparable • Standardiser, uniformiser la surveillance

9. Réseaux et organismes qui ont pour rôle la coordination et l’élaboration de recommendations: • RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales • Réseau national de surveillance • Standardiser la méthodologie • CTIN Comité Technique des Infections Nosocomiales • Priorité: mesure de l’incidence des ISO ajusté sur les facteurs de risque • ANAES Agence Nationale d' Accréditation et d' Evaluation en Santé • Service des recommandations professionnelles / Mars 2003 • Convergence de la méthodologie

10. Surveillance des ISO: Plan • Stratégies de surveillance • Contenu • Quels sont les renseignements à fournir, quels données faut il saisir ? • Méthodes et circuit de recueil des données • Circuit • Moyens humain: Personnel impliquée • Les supports d’information, avantages et inconvénients • Papier • Saisie informatique • Cadre légal • Expérience de faisabilité à Mondor, quels leçons en tirer ? • Perspectives

11. Stratégies de surveillance3 questions 1 CCAM 2 3 Plan

12. Données administratives NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact, mode de sortie (décés?) Intervention Date Type (CCAM, intervention principale, gestes associés) Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène Score de risque ISO classe de contamination (Altemeier) durée d’intervention classe ASA programmée ou urgence endoscopie ISO ? Date Type Reprise chirurgicale ? Indice NNIS Données enregistrés Exemple: Plan

13. Organisation du recueil des donnéesANAES (synthèse CCLIN Ouest, Sud-Ouest, Sud-Est, Paris Nord) Pour éviter toute perte de données, l’information doit être saisie là où elle se produit Fiche de recueil suit le dossier hospitalisation consultation J30 Saisie directe dans le réseau local de l’hôpital (Intranet)

14. Quel support pour la saisie ? • Papier • Fiche de recueil suit le dossier hospitalisation consultation J30 • Réseau local de l’hôpital Réseau de surveillance

15. Participation à un réseau -Exemple: INCISO INCISO 2007 C-CLIN Paris-Nord

19. Cadre légal • Déclaration CNIL (anonymat, confidentialité) • Habituellement unité d’hygiène ou CLIN de l’hôpital le fait globalement • Dossiers anonymisés • Information du patient

20. Données administratives NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact Intervention Date Type (CCAM, intervention principale, gestes associés) Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène Score de risque ISO classe de contamination (Altemeier) durée d’intervention classe ASA programmée ou urgence endoscopie ISO ? Date Type Reprise chirurgicale ? Score NNIS RUM Gestion du Bloc Rendez vous Données enregistrés • Automatiser autant que possible ! Système Informatique Hospitalier

21. Qu’est ce qu’une ISO en Urologie?Définition • Simple reproductible et standardisée • Nosocomial: infection non présente à l’arrivée, survenant < J30 • Types • Infection superficielle de l’incision • Infection profonde de l’incision • Infection de l’organe, site ou espace • Après endoscopie (RTUP ou RTU-TV) • ISO = IUN (Même définition)

22. Acte traceur en Urologie: RTUP, RTU-TV • Avantage • Intervention fréquente, standardisée • Contreverses • Altemeier 2: propre-contaminé ou 3: contaminé • Définition de l’ISO après endoscopie • Absence de recommandation concernant la réalisation d’un ECBU systématique postopératoire • Avantage: Ecologie bactérienne • Inconvénient: Coût, incitation à l’antibiothérapie en excès

23. Quatre catégories d’infection nosocomiale • Septicémie • Pyélonéphrite compliquée • Epididymite • Bactériurie • Facteurs pronostiques: • Durée opératoire > 50 min • Durée de sondage • Rupture du système de drainage clos

24. Signes généraux? Fièvre Signes locaux? Dysurie Douleur Brulûre Pollakiurie Décision du clinicien: prescription d’antibiotiques Facilement identifiable dans le dossier On traite les infections On ne traite pas les colonisations Pénalisant pour antibiothérapie non justifiée ISO après RTUP, RTU-TV: Définition simple, consensuel et reproductible ?But: Trouver des critères objectifs permettant de distinguer « malade » et « non malade » infecté ECBU positif colonisé ECBU négatif

25. Expérience de faisabilité dans le Service d’Urologie du CHU Mondor:Objectifs et méthodes • Sensibiliser l’équipe chirurgicale • Prendre de bonnes habitudes • Intégrer la surveillance à la routine • Résultats préliminaires • Tester l’exhaustivité • Identifier les problèmes de recueil • Elaborer une méthode plus fiable et plus précise • Focalise sur les ISO, ne tient pas compte pour l’instant des facteurs de stratification • Stratégie de surveillance: continue, intervention traceuse • RTUP + RTU-TV

26. ECBU + Signes cliniques d’ISO? Expérience de faisabilité:Circuit • Application FileMaker-Pro • Base de données relationnelle • en réseau • Sortie • Synthèse clinique • Signes cliniques d’ISO? • Prescriptions standardisées • Lettre d’information • ECBU récupéré par fax • 1ère semaine • J30 • Consultation J-30 • Anapath • Synthèse • Lettre de consultation

33. Expérience de faisabilité:Résultats • Exhaustivité • Nombre d’interventions selon CCAM vs saisis à la sortie • ECBU par fax • « Dommages collatéraux » • Prescription non justifiée d’antibiotiques par le M.T. • Bureau inondé par les fax

34. Conclusion de l’expérience • Inclusion à la sortie • Bonne exhaustivité • Recueil de l’ECBU par fax • A déconseiller -> prélèvement à la sortie ? ……-> prescription d’ECBU sélective: si fièvre ? • Améliorer le travail en équipe • Bloc opératoire • Service d’Hygiène • DIM

35. Quel avenir? Réseau de surveillance • Surveillance automatisée • Saisie informatique en intranet en temps réel • Interconnexion des bases de données • PMSI • Bactério • Bloc • Pharmacie • Contrôle d’exhaustivité • Contrôle de qualité • Connexion à un réseau national • Retour d’information • Alertes …. Amélioration de la qualité des soins Service d’Urologie Service d’Hygiène et/ou CLIN DIM

37. Patient A: 78 ans, prostate de 70g ACFA, sous anticoagulant PSA = 8ng/ml Rétention chronique, SAD, Proteus mirabilis 105 RTUP + BERP Patient B: 62 ans, prostate 40g PSA 3,2ng/ml ECBU stérile RTUP Example • Différences transcrits en • ASA • Altemeier (2 vs 3) • Geste multiple • Durée d’intervention • Durée de sondage

38. Indice NNIS 4 catégories de risque croissant (0 à 3) pour l’ISO. Il est construit à partir de la somme de trois facteurs : • Durée opératoire : • 0 : durée égale ou inférieure au percentile 75 des durées d'intervention • 1 : durée supérieure au percentile 75 • Score ASA : • 0 : patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou 2). • 1 : score ASA 3, 4,5. • Classe de contamination (Altemeier) : • 0 : chirurgie propre ou propre contaminée • 1 : chirurgie contaminée, sale ou infectée.

39. Exhaustivité: 1. juin - 30. novembre 2006