MEDICAMENTS UTILISES EN UROLOGIE

1. MEDICAMENTS UTILISES EN UROLOGIE Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 27 Octobre 2010

2. PLAN • ANTIBACTERIENS et ANTISEPTIQUES • Tt des LITHIASES • Tt des ADENOMES PROSTATIQUES • Tt des VESSIES INSTABLES • ANTIENURETIQUES • Tt de l ’IMPUISSANCE et des TROUBLES de l ’ERECTION

3. ANTIBACTERIENS et ANTISEPTIQUES Cf recommandations de Bonnes Pratiques AFSSAPS juin 2008

4. INFECTIONS URINAIRES • Ancienne terminologie : IU basse (cystite) et IU haute (pyélonéphrite, prostatite) • Nouvelle terminologie : IU simple / compliquée => en fonction des facteurs de risque de complication • Pathologie de l’arbre urinaire : résidu vésical, lithiase, tumeur, … • Situation pathologique : diabète, IR, immunodépression, … • Terrain physiologique : • sujet âgé avec comorbidités • grossesse, • Homme : pas IU simple, toute cystite => prostatite • … • IU Simple = sans facteur de risque de complication : • Femme jeune sans FR et femme > 65 ans sans comorbidité • Cystite aiguë simple : dysurie, pesanteur pelvienne, pollakiurie, incontinence • Pyélonéphrite aiguë simple : douleurs des fosses lombaires et/ou flancs, signes généraux +/- signes cystite • IU Compliquée = avec 1 ou plusieurs facteur de risque de complication : • Cystite compliquée • Pyélonéphrite compliquée • Prostatites

5. DIFFERENCIER Colonisation: présence de germes ds l ’arbre urinaire ss manifestation clinique Infection: ECBU positif associé à au mois 1 des signes suivants : fièvre>38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, dleurs sus-pubiennes Nosocomiale INFECTIONS URINAIRES • DIAGNOSTIC • Clinique • Biologique Bandelette urinaire ECBU Syndrome inflammatoire • Iconographique

6. CHOIX DE L ’ANTIBIOTHERAPIE • Type de germe • Nosocomial / communautaire • Isolée / récidivante • Terrain sous jacent : pathologique / physiologique

7. STRATEGIE THERAPEUTIQUE • COLONISATION • CYSTITE AIGUE SIMPLE • CYSTITE COMPLIQUEE • CYSTITE RECIDIVANTE • PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE / COMPLIQUEE • PROSTATITE

8. COLONISATION • PAS DE TRAITEMENT • SAUF • neutropénique, immunodéprimé, femme enceinte • situation pré-opératoire • épidémie à germe multirésistant dans l ’unité de soins

9. CYSTITE AIGUE • SIMPLE : uniquement BU => Tt probabiliste • 1ère intention : fosfomycine trométamol en dose unique • 2ème intention : • Nitrofurantoïne pdt 5 jours • FQ (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pdt 3 jours • COMPLIQUEE : BU + ECBU => adapter Tt à ATBG • En fonction de l’ATBG => pdt au moins 5 jours • Amoxicilline +/- acide clavulanique • Cefixime • FQ (ciprofloxacine ou ofloxacine, voire enoxacine, loméfloxacine, norfloxacine,) • Nitrofurantoïne (au moins 7 j) • Pivmecillinam • Sulfametoxazole - trimethoprime

10. CYSTITE RECIDIVANTE • > 4 épisodes de cystite en 12 mois • Faire un bilan étiologique • Germes responsables des cystites récidivantes sont plus résistants => ECBU + ANTIBIOGRAMME • Même principe que cystique compliquée • Possibilité de traitement auto-déclenché par la patiente en fonction résultat BU • Traitement prophylactique • Non antibiotique Canneberge? Apport hydrique suffisant : > 1,5L/j Mictions non retenues Régularisation du transit Si IU après rapports sexuels : miction post-coïtale + arrêt spermicides • Antibiotique : au cas par cas, re-évaluation périodique Si IU après rapports sexuels : prise unique avt ou ds les 2h Si IU très fréquente / invalidante : en continu pdt au moins 6 mois molécules utilisées : Sulfametoxazole – trimethoprime : 400mg/80mg par jour Nitrofurantoïne : 50mg/j (le soir)

11. PYELONEPHRITE • SIMPLE : BU + ECBU + ATBG + echoG rénale / vésicale • Durée : 10 à 14 jours (sf FQ = 7jours) • Tt probabiliste, monothérapie • C3G : ceftriaxone ou cefotaxime • FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine) • Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h • Puis Tt en fonction ATBG • Amoxicilline +/- acide clavulanique • Cefixime • FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine) • Sulfametoxazole - trimethoprime • COMPLIQUEE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + uro TDM ou echoG rénale / vésicale • Durée : 14 à 21 jours ou plus • ATB utilisables : idem • Association obligatoire : aminosides • Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)

12. PROSTATITE • AIGUE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + echoG rénale / vésicale • Durée : 14 à 21 jours voir plus • Tt probabiliste, monothérapie • C3G : ceftriaxone ou cefotaxime • FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine) • Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h • Puis Tt en fonction ATBG • FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine) • Sulfametoxazole – trimethoprime • Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)

13. CAS PARTICULIERS • FEMME ENCEINTE • INFECTIONS SUR SONDE • HOMMES

14. FEMME ENCEINTE • BU +/- ECBU tous les mois à partir du 4ème mois • Pas de traitement minute / court • ATB autorisés : pénicillines, céphalosporines, nitrofurane , sulfamethoxazole – trimethoprime (sauf T1) • Bactériurie asymptomatique : à traiter pour éviter évolution vers pyélonéphrite • Cystite : • Tt probabiliste : cefixime ou nitrofurane • Puis selon ATBG • Pyélonéphrite : • Tt probabiliste : C3G • Puis selon ATBG

15. INFECTION SUR SONDE • Si pas de symptômes : pas de traitement • Si symptômes : traitement en fonction du germe isolé • Durée femme : env 10 jours homme : au moins 3 sem • Prévention des infections sur sonde • manipulation aseptique • diminuer nbre et durée des sondages • utilisation de poches antireflux

16. HOMME • Vérifier si atteinte de la prostate (primitive ou 2ndaire) • si oui : durée tt = durée prostatite

17. ATB EN UROLOGIE

18. TRAITEMENT DES LITHIASES

19. LITHIASES URINAIRES • DEFINITION • Formation de calculs (concrétions pierreuses) dans l ’arbre urinaire • CONSEQUENCES • hyperpression de la voie excrétrice avec risque de rupture • colite néphrétique : douleur spastique • infection parenchymateuse : pyélonephrite

20. LITHIASES URINAIRES • TYPE • 70 % CALCIQUE (oxalate de calcium): femme > homme • URIQUE • PHOSPHO-CALCIQUE • de PHOSPHATE de AMMONIACOMAGNESIEN (struvite) • CYSTINIQUE Maladie génétique de transmission autosomique récessive donnant une lithiase urinaire très active évoluant vers l'insuffisance rénale chronique Cystinurie>200mM/24h COLIQUE NEPHRETIQUE

21. PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES • COLIQUE NEPHRETIQUE • Définition : syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction • Epidémiologie : 1 – 2%, plutôt homme de 20 – 60 ans • Clinique : douleur brutale et intense, unilatérale lombaire ou lomboabdominale avec irradiation vers la fosse illiaque et les organes génitaux +/- signes digestifs +/- urinaires • Mesures hygiéno-diététiques : le repos, bains chauds, restriction ou suppression hydrique initiale • Traitement médicamenteux = un triple traitement Antalgiques Anti Inflammatoires non Stéroidiens Antispasmodiques +/- traitement chirurgical

22. PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES • LITHIASE CALCIQUE (80%) • Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®) • Suppression des aliments riches en ac urique et oxalique • Anticalciuriques : diurétique thiazidique (Esidrex®) • LITHIASE URIQUE (10%) • Cure de diurèse alcalinisante => Saint Yorre®, Celestin® • Suppression des aliments riches en ac urique • Allopurinol si hyperuraturie ou crise de goutte

23. PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES • LITHIASE PHOSPHO AMMONIACO MAGNESIENNE (Struvite) • Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®) • Acidification des urines => Chlorammonic® • LITHIASE CYSTINIQUE (enfant) • Cure de diurèse importante (3 L/j) • Alcalinisation des urines • Suppression des oeufs

24. MEDICAMENTS utilisés dans les LITHIASES URINAIRES

25. TRAITEMENT DES ADENOMES PROSTATIQUES

26. ADENOME PROSTATIQUE • DEFINITION • Tumeur bénigne affectant 50 à 75% des hommes >50 ans • différent et indépendant du cancer de la prostate • prostate entoure la partie initiale de l ’urètre

27. Inhibiteur 5alpha réductase Prolifération des cellules prostatiques Augmentation du volume de la prostate Alpha bloquants Risque rétention aigue Compression de l ’urètre : gène vidange de la vessie Compensation : contraction du détrusor Pollakiurie incontinence Décompensation : détrusor atone Résidu post mictionnel de + en + important (vessie distendue) ADENOME PROSTATIQUE • PHYSIOPATHOLOGIE

28. PRISE en CHARGE de l ’ADENOME PROSTATIQUE SYMPTOMES Peu Gênants Gênants Complications Pas de traitement surveillance clinique Chirurgie Signes d ’obstruction : alpha bloquants inhibiteur 5 alpha reductase Irritation mais pas de signes d ’obstruction : extraits de plantes

29. EXTRAITS DE PLANTES • SPECIALITES • Serenoa repens (palmier de Floride) : Permixon® • Pygeum africanum ou Prunus africanus : Tadenan® • EFFETS • anti-inflammatoire • inhibition de la 5 alpha réductase (chez l ’animal)

30. INHIBITEUR 5α REDUCTASE • SPECIALITES • finastéride : Chibro-Proscar® • dustastéride : Avodart® • EFFETS • inhibition de la 5 alpha réductase • diminution du volume de la prostate • délai d ’action : 3 à 7 mois selon les symptômes • EFFETS INDESIRABLES • rares et réversibles à l ’arrêt du traitement • tbles fonction sexuelle: impuissance, libido,… • douleurs des testicules, augmentation du volume mammaire • réactions allergiques : arrêt

31. ALPHA BLOQUANTS (1) • SPECIALITES • alfuzosine : Xatral®, Urion® • doxazosine : Zoxan® • tamsulosine : Josir®, Omix®, Mercir®, Omexel® • térazosine : Dysalfa®, Hytrine® • prazosine : Minipress® • EFFETS • relaxation des fibres musculaires lisses de l ’urètre et du col de la vessie • améliore débit urinaire • régression rapide des symptômes • réactions allergiques : arrêt

32. ALPHA BLOQUANTS (2) • EFFETS INDESIRABLES • Etourdissement, éjaculation rétrograde • hypotension orthostatique • troubles digestifs • apparition ou aggravation de l ’angor chez le coronarien • tachycardie, asthénie,…. • Surdosage : hypotension orthostatique : décubitus, restauration de la volémie, sympathomimétiques • Prévenir le patient du risque d ’hypotension • CONTRE INDICATION • ne pas associer des alpha bloquants entre eux, IPDE5 • attention aux autres antihypertenseurs vasodilatateurs (inhibiteurs calciques,…)

33. SURVEILLANCE COMMUNE • Surveillance Urologique :dosage du PSA et toucher rectal tous les ans • Chirurgie si : dysurie importante retentissement sur le haut appareil lithiase urinaire infection urinaire

34. TRAITEMENT DES VESSIES INSTABLES

35. VESSIES INSTABLES ou INCONTINANCE URINAIRE • Surtout les femmes : « post partum », ménopausées • Plusieurs types • d ’effort isolée fuite urinaire qd toux, rire, éternuement, effort,… sans dysurie pas de fuite par miction impérieuse cause : atcd chirurgicaux, grossesse, prolapsus,âge • par instabilité urétérale impériosité mictionnelle non douloureuse pollakiurie diurne voire nocturne fuites par urgence mictionnelle (mais pas à l ’effort) due à une hyperactivité du détrusor • mixte

36. MEDICAMENTS de l ’ INCONTINANCE URINAIRE • SPECIALITES • oxybutynine : Ditropan®, Driptane®, Zatur® • chlorure de trospium : Ceris® • toltérodine : Détrusiol® • (Flavoxate: Urispas® sans effet anticholinergique) • Silifénacine : Vesicare® • EFFETS • antispasmodiques • anticholinergique (sf flavoxate) Diminue : contractilité du détrusor fréquence et amplitude des contractions vésicales pression intravésicale Rem : les alpha stimulants tels que Dénoral®, Humex®, Rinutan®,… : renforcement de l ’action sphinctérienne et relâchement du détrusor

37. MEDICAMENTS de l ’ INCONTINANCE URINAIRE • EFFETS INDESIRABLES • fréquents • atropiniques (anticholinergiques) : sécheresse buccale, mydriase, tble de l accommodation, élévation pression intraoculaire, constipation, rétention urinaire, • rem : sécheresse buccale moins importante avec detrusiol® • PRECAUTIONS • attention si syndrome obstructif vésical, gastrointestinal, hernie hiatale, patho rénale ou hépatique, conducteur , neuropathie autonome • attention aux associations aux autres anticholinergiques (ex: antiparkinsoniens, antispasmodiques, antidépresseurs,…)

38. ANTIENURETIQUES

39. ENURESIE DE L ’ENFANT • Acquisition de la propreté • diurne : à partir de 18 mois • nocturne : 3 - 5 ans • 400 000 à 700 000 enfants/an en France • 5 – 7% des enfants de 7-8 ans • > garçons • mictions nocturnes involontaires, récidivantes après l ’âge de 5 ans • tble bénin mais retombées psychologiques et familiales importantes

40. ENURESIE DE L ’ENFANT • 2 types • énurésie nocturne primaire isolée (ENPI) la plus fréquente héréditaire liée à une anomalie de la sécrétion nocturne de l ’hormone antidiurétique (ADH) qui normalement augmente pdt le sommeil • énurésie par petite capacité fonctionnelle de la vessie +/- hyperactivité vésicale (immaturité vésicale/urétrale) tbles diurnes : urgences mictionnelles, petites fuites • autre liée à une infection, tbles psy ou familiaux transitoires

41. ANTIENURETIQUES • DESMOPRESSINE • Minirin® • analogue ADH • action prolongée de 10-20h • Surdosage : intoxication à l ’eau avec hyponatrémie • IMIPRAMINIQUES • imipramine : Tofranil® • clomipramine : Anafranil® • amitriptyline : Laroxyl® • effets indésirables : atropiniques, centraux • surdosage : effets atropiniques, vertiges, tremblements, agitation, stupeur, coma avec mydriase,……. : intubation, ventilation, lavage gastrique, …… • OXYBUTYNINE À faibles doses :10-30mg

42. STRATEGIE THERAPEUTIQUE • TROUBLES NOCTURNES ISOLES • Minirin® : Tt de 1ère intention à partir de 6ans 1cp au couché (maxi 3/j) 2 à 3 pulvérisations nasales au coucher (selon le poids) • Imipraminiques • systèmes d ’alarme • TROUBLES DIURNES ASSOCIES • Oxybutynine posologies variables selon âge

43. TRAITEMENT DE L ’IMPUISSANCE

44. L ’IMPUISSANCE • DEFINITION • diminution de la capacité à obtenir et à maintenir une érection de qualité • CAUSES • variées • âge (15%>70ans, 25%>75ans) • iatrogènes : antiHTA (diurétiques, bétabloquants,…), hypnotiques,… • psychologiques: baisse de la libido, dépression,…. • endocriniennes : diabète, hypogonadisme, andropause, hyperprolactinémie,… • neurologiques : SEP, lésions de la moelle, neuropathie diabétique,… • vasculaires : insuffisance artérielle, fuite veineuse,….

45. L ’IMPUISSANCE • PHYSIOLOGIE • stimulation sexuelle entraîne une production de monoxyde d ’azote qui entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins permettant ainsi l ’afflux de sang ds les corps caverneux : érection.

46. MEDICAMENTS de L ’IMPUISSANCE • INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE 5 (IPDE5) • APOMORPHINE SUBLINGUALE • YOHIMBINE • INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES

47. IPDE5 (1) • SPECIALITES • Sildénafil : Viagra® • Vardénafil : Levitra® • Tadalafil : Cialis® • EFFETS • empêche la dégradation du GMPc responsable de la vasodilatation des vaisseaux • engorgement vasculaire des corps caverneux à la stimulation sexuelle • EFFETS INDESIRABLES • hypotension si association avec autres vasodilatateurs (dérivés nitres sont CI!!!) • céphalées, rougeur de la face, nausées, vertiges, vision colorée

48. IPDE5 (2)

49. IPDE5 (3) • PRECAUTIONS D ’EMPLOI • toute instauration nécessite un bilan cardiologique • adaptation des posologies en cas d ’IR ou IH • prudence si anomalies anatomiques, si prédisposition au priapisme • CI : dérivés nitrés !!! • CI : hypotension, tbles du rythme, atcd récent d ’AVC

50. APOMORPHINE SUBLINGUALE • SPECIALITES • Ixense®, Uprima® • EFFETS • dérivé morphinique de synthèse sans action psycoactive • action centrale (hypothalamus: centre de l ’érection) : agoniste dopaminergique (nécessite stimulation sexuelle) • EFFETS INDESIRABLES • fréquents, transitoires: nausée, céphalées, vertige, hypotension • surdosage : hypotension, vomissements :décubitus, surveillance TA et FC +/- dompéridone (Motilium®)